Nádorová onemocnění centrálního nervového systému (CNS) se projevují morfologickými i biochemickými nálezy v likvoru, takže jeho vyšetření má výpovědní hodnotu přes závratný rozvoj nových zobrazovacích diagnostických metod u onkologicky nemocných pacientů. Cílem vyšetření je prokázat či vyvrátit přítomnost nádorového onemocnění CNS. Nejběžněji se lze v likvoru setkat s maligními elementy hematogenního původu, pak se hovoří o tzv. leukemické meningeální infiltraci. Méně častý je průkaz přítomnosti maligních elementů u solidních tumorů, postihujících CNS, pleny či kanál páteřní. Etiologické určení přítomných nádorových elementů je v likvoru velmi obtížné až někdy zcela nemožné, použití specifických monoklonálních protilátek představuje však možné řešení.

 

U lokalizovaných tumorů CNS beze známek invazivního růstu není záchyt nádorových elementů v likvoru častým jevem, už pro často biologicky benigní charakter těchto tumorů. Vzácněji se zdaří záchyt nádorových elementů u neurinomů a meningeomů, tyto elementy je pak však velmi obtížné identifikovat jako nádorové. Častější je positivní záchyt u ependymomů a u papillomů chorioidálního plexu, což je jistě způsobeno úzkým vztahem těchto tumorů k likvorovým cestám. I bez přítomnosti nádorových elementů bývá obvyklým nálezem obraz monocytární alterace při normálním či lehce zvýšeném počtu elementů.

 

Poněkud odlišné mohou být cytologické nálezy u tumorů se známkami invazivního růstu. K těmto tumorům patří zejména maligní gliomy a nádory metastatické. U této skupiny stává se nález maligních elementů v likvoru častějším a jejich maligní charakter je obvykle zřetelně patrný. Rovněž zde lze pozorovat známky aktivace elementů monocytární řady, přičemž počet elementů může být i zřetelněji zvýšen. Maligní elementy mohou být zastoupeny ojediněle až velmi početně, může se jednat i o elementy početně výrazně převažující, tehdy může pleiocytóza dosahovat až tisícových hodnot. Někdy přitom dochází k výraznému úbytku ostatních likvorových elementů, tyto mohou vzácněji i zcela chybět. Jedná se zřejmě o celulární reakci zprostředkovanou na úrovni cytokinů. Kromě přítomnosti monocytární alterace lze v některých případech pozorovat oligocytózu až mírnou pleiocytózu granulocytárního typu, někdy lze naopak pozorovat známky aktivace v řadě lymfocytární, případně i početní vzestup lymfocytárních elementů. Přítomnost aktivovaných lymfocytárních elementů nejspíše souvisí s aktivací systému celulární imunity. Při nepřítomnosti maligních elementů v preparátech může pak takovýto cytologický obraz imitovat přítomnost serózní neuroinfekce. Často lze pozorovat fagocytózu přítomných nádorových elementů. U invazivně rostoucích tumorů dochází dále k destrukci okolní mozkové tkáně, pak se objevuje i lipofagocytóza. Někdy je možno zaznamenat i mikroskopické krvácení, které se projeví erytrofagocytózou. Může dojít i k masivnímu prokrvácení s vyhraněným obrazem intermeningeálního krvácení.

 

Zvláštním typem postižení CNS může být u maligních onemocnění obraz tzv. maligní meningeální infiltrace. Rozumí se jí osídlení plen a likvorového prostoru maligními elementy i bez přítomnosti lokalizované metastasy. Vyskytuje se nejvíce u hematologických malignit, ale i u jiných maligních onemocnění. I zde se objevují známky aktivace elementů monocytární řady, případně i fagocytóza přítomných maligních elementů. Rovněž je někdy možno pozorovat známky aktivace i v řadě lymfocytární, což by někdy mohlo vést k záměně maligní meningeální infiltrace za neuroinfekci. Méně častý je početní vzestup granulocytárních elementů, spíše neutrofilů, méně často i eosinofilů. U isolované maligní meningeální infiltrace není přítomna lipofagocytóza, neboť nedochází k destrukci tkáně CNS. Lipofagocytóza se však dosti často objevuje po aplikaci cytostatik do kanálu páteřního, což je běžně používaný terapeutický postup. Dochází zde k alespoň mikroskopickému postižení tkáně CNS a k nástupu lipofagocytózy. Pravidelně se po intratekální aplikaci cytostatik objevuje více či méně vyjádřené krvácení do likvorových cest. Vzácněji je krvácení i většího rozsahu. Potom lze pozorovat fagocytózu přítomných erytrocytů a dále přítomnost hematogenních pigmentů v makrofázích. Po intratekální aplikaci lze tedy očekávat v cytologickém obrazu výrazné alterace a, nejsou-li opět zachyceny maligní elementy, nemůžeme se již obvykle k takto změněnému obrazu zásadněji vyjadřovat. Jediným kritériem přetrvávání meningeální infiltrace může tedy být pouze záchyt maligních elementů v likvoru.

 

 

Diferenciální diagnóza

1)       Zánětlivá onemocnění - možnost záměny s obrazem serózní neuroinfekce, není-li dobře rozpoznán maligní charakter přítomných elementů. Rozpoznání zhoršeno častým nálezem aktivovaných lymfocytárních elementů v preparátech.

2)       Intermeningeální krvácení - častá diff. dg. úvaha, dojde-li ke krvácení do tumoru či k prokrvácení meningeální infiltrace. U krvácení do tumoru může obraz připomínat nálezy obvyklé u intraparenchymových mozkových hematomů, pokud se nezdaří záchyt maligních elementů. U meningeálních infiltrací však obvykle dochází k prokrvácení až po intratekální aplikaci cytostatik.

3)       Mozkové ischemie - přítomna monocytární oligocytóza až mírná monocytární pleiocytóza, častá je lipofagocytóza. Podobný obraz jako u infiltrativně rostoucích tumorů, pokud se nepodaří identifikovat maligní elementy.

4)       Degenerativní onemocnění CNS - zpravidla obraz monocytární oligocytózy s lipofagocytózou. Může imitovat Infiltrativně rostoucí tumory. Není současné intermeningeální krvácení.

5)       Intratekální aplikace - podání cizorodých látek do kanálu páteřního, např. cytostatik, kortikoidů, kontrastních látek, může navodit obraz monocytární, méně i lymfocytární aktivace. Může být i přechodný obraz reaktivního aseptického serózního zánětu.

 

Imunocytologická diferenciální diagnóza

Použití specifických monoklonálních protilátek proti jednotlivým tumorovým markerům otevírá nové možnosti etiologické identifikace maligních elementů v likvoru, zatímco klasická likvorová cytologická diagnostika umožní obvykle jen určení přítomnosti nádorového onemocnění obecně, ne však jeho přesné zařazení. Metodika je velmi efektivní při dostatečném počtu nádorových elementů v likvoru, při jejich malém počtu je však samozřejmě i jejich záchyt malý. Dále uvedeny nejběžněji používané monoklonální protilátky a zmíněny možnosti jejich konkrétního využití v imunocytologii.

 

GFAP (Glial fibrilary acidic protein)	většina tumorů gliálního původu
HMB 45 (Human melanoblastoma)	maligní melanomy
CEA - karcinoembryonální antigen	zejména tumory GIT
AFP - alfa1-fetoprotein	výrazně u seminomů postihujících CNS
Vimentin	nádory mesenchymálního původu
C-erbB-2 Oncoprotein	nespecifický marker, více u Ca prsu
L-26 (odpovídá CD 26)	B-lymfomy
BLA-36 (tj. HDLM-3)	Morbus Hodgkin
PCNA (Proliferating cell nuclear antigen)	více u Ca prsu, ale i epitelové tumory jiné
UCHL (=IL-2 dependent T-cell line)	T-lymfomy
CD 43	T-lymfomy
Ki-1 (tj. CD 30)	lymfomy obecně, odlišení od novotvarů retikuloendoteliálního systému
CD 14 a CD 68 (=KP1)	histiomonocytární malignity
CD 71	obecně všechny proliferující buňky (marker odpovídá receptoru pro transferrin)
MLA (Mucóza lymfocyte antigen)	odpovídá Hairy cell leukemia
LCA (Leukocyte common antigen) (= CD 45 RB)	všechny lymfomy
OPD 4 (odpovídá Helper/Inducer fenotypu)	T-lymfomy
Cytokeratin	epiteliální tumory

 

 

Další informace

• Proteiny v likvoru
• Nádorové markery

 

 

Pavel Adam

.