Pro bližší klasifikaci cytologických likvorových nálezů je nutné vysvětlit vliv různých chorobných stavů na celulární skladbu likvoru, což potom zpětně umožní stanovení cytologických likvorových syndromů u sledovaných cytologických preparátů, kdy lze poté per analogiam usuzovat na přítomnost určitého chorobného stavu. S výhodou lze využít toho, že značná část cytologických nálezů v likvoru je přísně specifická. Bohužel, lze se v literatuře setkat se značnou nejednotností popisu cytologických nálezů v likvoru. Bude proto vhodné možné cytologické nálezy podrobně specifikovat a dále používat přísně jednotnou nomenklaturu.

 

Jak již řečeno, za normální lze v likvoru považovat počet celulárních elementů do 3*10⁶/l (do 10/3, některá pracoviště mají normu až do 5*10⁶/l, tj. do 15/3). Je přítomen vyšší počet elementů, hovoříme o pleiocytóze, zmnožení počtu likvorových elementů obecně. Tento jev je vždy jevem patologickým, je tedy známkou přítomnosti chorobného procesu. I při jinak zcela normálním počtu buněčných elementů v likvoru lze však často pozorovat patologickou celulární skladbu sledovaného vzorku, pak lze takovýto stav označit jako patologickou oligocytózu. Tento název dobře vystihuje celkově malý počet elementů i přítomnost jejich patologické celulární skladby.

 

Nález pleiocytózy je velmi častým jevem u nejrůznějších chorobných procesů postihujících nervový systém, jedná se o obvyklý nález u onemocnění zánětlivých (viz přehled). Obecně lze pleiocytózu rozdělit do dvou základních skupin podle převažujícího zastoupení elementů s nesegmentovanými či se segmentovanými jádry na pleiocytózu polynukleární (tj. granulocytární), kde převažují granulocyty - segmenty, a na pleiocytózu mononukleární, kdy převažují elementy lymfocytární či monocytární. Polynukleární pleiocytóza (granulocytární) je obvykle tvořena převahou neutrofilních granulocytů. Tento nález je dosti specifický pro přítomnost bakteriálního zánětu, lze jej tedy pozorovat v likvoru u hnisavých meningitid. Zde je obvykle celkový počet elementů značný a dosahuje až desítky tisíc elementů *10⁶/l (až několika desítek tisíc elementů/3). Daleko vzácnější je granulocytární pleiocytóza tvořená převahou granulocytů eosinofilních. Vyskytuje se u onemocnění parasitárních, alergických, mykotických a autoimunitních. Celkový počet elementů je zpravidla výrazně nižší, ostatně tvoří eosinofilní pleiocytóza zcela plynulý přechod k eosinofilní oligocytóze (viz dále), která se obvykle vyskytuje za týchž patologických okolností. I přes někdy zřetelné zastoupení basofilních granulocytů v likvoru, netvoří tyto elementy nikdy početně převažující buněčnou populaci a obraz takovéto pleiocytózy není tedy znám.

 

Mononukleární pleiocytóza může být rozdělena podle převažujícího buněčného typu elementů s nesegmentovanými jádry na pleiocytózu lymfocytární při převaze elementů lymfatické řady a na pleiocytózu monocytární při převaze elementů monocyto-makrofagického systému. To má značný význam diagnostický, ale i prognostický. Lymfocytární pleiocytóza je obvykle primárně zánětlivá a je obvyklým nálezem u serózních neuroinfekcí, tj. u infekcí virových a u tzv. bakteriálních onemocnění s virovým obrazem, tedy u onemocnění způsobených borreliemi, leptospirami a treponemami. Počet elementů může být velmi rozdílný, do 300*10⁶/l (od několika desítek/3 až po obvykle asi 1,000/3 elementů). Jinak však lymfocytární pleiocytóza tvoří plynulý přechod k lymfocytární oligocytóze, kdy je počet elementů zcela normální. Tím se lymfocytární pleiocytóza podstatně liší od pleiocytózy granulocytární, kdy bývá počet elementů značně vyšší. U lymfocytární pleiocytózy lze pozorovat početné aktivované lymfocytární formy, případně i buňky plasmatické, zejména v chronickém průběhu uvedených onemocnění. Přítomnost plasmatických buněk svědčí pro intrathekální synthesu protilátek. Méně častý je obraz lymfocytární pleiocytózy u roztroušené sklerózy, zde je počet elementů obvykle zřetelně nižší a přítomné nálezy tvoří přechod k lymfocytární oligocytóze.

 

Monocytární pleiocytóza je dalším typem mononukleární pleiocytózy. I zde existuje plynulý přechod k příslušnému typu patologické oligocytózy, tedy k oligocytóze monocytární. Monocytární pleiocytóza je tvořena převahou elementů monocyto-makrofagického systému. Lze zde tedy pozorovat klidové i aktivované elementy monocytární řady, případně i elementy makrofagické. Není-li však v cytologickém preparátu zachycena fagocytóza specifického substrátu, jedná spolu s monocytární oligocytózou o obzvláště obtížně hodnotitelné nálezy, které mohou být velmi nespecifické. Pokud je fagocytóza přítomna, je pak naopak dobře možné určit charakter probíhající úklidové reakce, zprostředkované buňkami monocyto-makrofagického systému, a vyjádřit se k etiologii přítomného patologického procesu. Kromě onemocnění benigního charakteru lze monocytární pleiocytózu pozorovat i u onemocnění maligních. Zde, není-li zachycen maligní element, je pak možno takovýto nález považovat za zcela nespecifický a na nádorové onemocnění není pomýšleno. Monocytární pleiocytózu i monocytární oligocytózu lze ostatně pozorovat i u onemocnění vysloveně benigních, např. u výhřezu meziobratlové ploténky. Častým nálezem je monocytární pleiocytóza u mozkových ischémií. Zde však dochází k nekróze a rozpadu mozkové tkáně, která je vzápětí fagocytována makrofágy - lipofágy, je tedy přítomen specifický substrát fagocytózy. Počet elementů, obvykle velmi rozdílný, není zde nikterak závislý na rozsahu postižení mozkové tkáně. Spíše bývá cytologický obraz více vyhraněn, je-li patologické ložisko v blízkosti likvorových cest. Dosti podobné, často však pestřejší, bývají cytologické nálezy u systémových vaskulitid postihujících CNS. Častý je nález monocytární pleiocytózy po proběhlém intermeningeálním krvácení, kdy dochází k fagocytóze specifického substrátu - přítomných erytrocytů, dále k degradaci krevního barviva fagocytovaných erytrocytů na hemosiderin a hematoidin. Podobně tak lze fagocytózu specifického substrátu pozorovat u neuroinfekcí - u neuroinfekcí bakteriálních se objevují leukofágy, fagocytující granulocyty, u virových zánětů bývají přítomny lymfofágy, fagocytující elementy lymfocytární řady.

 

Pleiocytózu posuzujeme podle převažujícího buněčného typu, obtíže mohou nastat, není-li početní převaha určité celulární populace zřetelně vyjádřena. Pak hovoříme o pleiocytóze smíšené, jejíž bližší zařazení může být velmi problematické. Zde pak slouží jako bližší vodítko zejména elementy monocytární řady, které mohou pomoci s bližším zařazením nálezu při přítomnosti specifického substrátu fagocytózy.

 

Jako zcela zvláštní druh pleiocytózy možno vyčlenit pleiocytózu tumorosní, vyskytující se u maligních onemocnění CNS, primárních i sekundárních. Pro označení stávající pleiocytózy jako pleiocytózy tumorosní je rozhodující přítomnost maligních elementů v likvoru vůbec, bez ohledu na charakter doprovodné celulární odpovědi, která může častěji být monocyto-makrofagického typu či vzácněji typu lymfocytárního nebo granulocytárního. Toto klasifikační pojetí je shodné jako u níže popsané tumorosní oligocytózy, kde je opět hodnocen záchyt maligních elementů jako takový, bez ohledu na doprovodnou celulární odezvu v likvoru.

 

Patologická oligocytóza představuje přítomnost patologické celulární skladby likvoru při jinak normálním počtu likvorových elementů. Vzhledem k tomu, že hranici mezi ještě normálním a již patologickým počtem elementů - pleiocytosou - je obtížné zcela přesně vymezit, musí nutně existovat plynulý přechod mezi oligocytosou a pleiocytosou, u většiny typů patologické oligocytózy skutečně můžeme tento přechod k pleiocytóze, daný zejména shodnou funkční podstatou přítomných elementů v likvoru, vysledovat. Charakter patologické oligocytózy musíme posuzovat nejen podle přítomnosti převažující buněčné populace, ale zejména podle funkčního stavu elementů příslušné řady, což vyjadřuje skutečnost že určitá funkční stadia (jako jsou např. plasmocyty u elementů lymfocytární řady nebo makrofágy u řady monocytární) se v normálním likvoru nemohou vyskytovat, a je tedy jejich nález vždy patologický, a to i při jinak zcela normálním počtu elementů v likvoru. Obecně tedy hodnotíme charakter patologické oligocytózy spíše podle známek aktivace v té či oné buněčné řadě. Bezpečné zhodnocení charakteru patologické oligocytózy v likvoru naráží na nízký počet buněčných elementů, zachycených v cytologickém preparátu při normálním či subnormálním počtu elementů. Toto klade zvláště velké nároky na uvážlivé cytologické posouzení, neboť případná patologie, kterou normální počet elementů jistě nevylučuje, může být snadno přehlédnuta (viz přehled).

 

Jako patologickou oligocytózu lymfocytární lze označit takový funkční stav, je-li v likvoru přítomno vyšší zastoupení aktivovaných lymfocytárních elementů, než jaký je možno považovat ještě za fysiologický. Zde má velký význam cytologická identifikace plasmatických buněk, patřících k aktivovaným elementům B systému, které se v normálním likvoru vyskytovat nemohou. Jejich nález je tedy vždy patologický a svědčí pro přítomnost intrathekální synthesy imunoglobulinů. Nutnost posuzování tohoto typu oligocytózy podle funkčního stavu lymfocytárních elementů podtrhuje i skutečnost, že v normálním likvoru jsou buňky lymfatické řady elementy početně převažujícími. Dosti často vyskytuje se lymfocytární oligocytóza u těch serózních neuroinfekcí, kde není typicky vyjádřena lymfocytární pleiocytóza, i zde je však možno k těmto jinak typickým obrazům pozorovat plynulý přechod. Podobně je tomu také u roztroušené sklerózy, kde bývá počet elementů buď normální či obvykle jen mírně zvýšen, a úzký funkční vztah mezi lymfocytární pleiocytosou a oligocytosou je tedy ještě zřetelněji vyjádřen.

 

Jako monocytární oligocytózu můžeme označit stav, kdy početně převažují elementy této řady nad elementy řady lymfocytární, případně kdy lze pozorovat vyšší početní zastoupení aktivovaných monocytárních elementů i při jinak ještě přítomné početní převaze elementů lymfocytární řady. Oba rysy se přitom dosti často vyskytují současně či v sebe v průběhu choroby postupně přecházejí, objevuje se tedy často vyšší či převažující zastoupení elementů monocytární řady spolu s celulární aktivací této řady. Velmi často je v takovém případě přítomna fagocytóza, která je obecným rysem elementů monocytární řady. Toto pojetí tedy dobře spojuje hlediska morfologická s funkčním chápáním významu monocytárních elementů v likvoru jako potenciálních či skutečných fagocytů. Zde opět nutno zdůraznit, že, podobně jako je tomu u monocytární pleiocytózy, je nález monocytární oligocytózy poměrně nespecifický, není-li současně přítomen specifický substrát fagocytózy. Z chorob neuroinfekčních lze monocytární oligocytózu pozorovat u polyradikuloneuritidy, tedy syndromu Guillain-Barré, řazeného dnes však spíše mezi onemocnění autoagresivní, čemuž ostatně cytologický obraz vlastně dobře odpovídá. Typicky lze však monocytární oligocytózu pozorovat v terminálních fázích serózních i purulentních neuroinfekcí, zde po ukončení fagocytózy po určitou dobu monocytární elementy mohou převažovat či jsou přítomny jejich aktivované formy. Lze pak hovořit o residuální monocytární fázi, která je ukončena post upnou normalizací cytologického obrazu. Podobně jako monocytární pleiocytózu, lze i monocytární oligocytózu pozorovat u ischemických lézí CNS, zde je však dosti často přítomna lipofagocytóza. Nález monocytární oligocytózy, nejsou-li v preparátu zachyceny maligní elementy, provází též někdy i nádorová onemocnění CNS.

 

Dalším typem patologické oligocytózy je oligocytóza granulocytární. Za normálních okolností se elementy myeloidní řady nemohou v likvoru vyskytovat, pouze s výjimkou arteficiální příměsi periferní krve do likvoru v průběhu jeho odběru. Rozhodující je přítomnost granulocytů v likvoru vůbec, od elementů ojedinělých až po populaci v likvoru početně převažující. U tohoto typu oligocytózy není zcela plynule vyjádřen přechod v pleiocytózu tohoto typu, protože u pleiocytózy granulocytární, typické pro hnisavé záněty CNS, je počet elementů obrovský a s obrazem granulocytární oligocytózy nemůže být dost dobře ani morfologická ani funkční souvislost, protože granulocytární oligocytóza se častěji vyskytuje u onemocnění jiného charakteru. Granulocytární oligocytózu lze častěji pozorovat, podobně jako mírnou granulocytární pleiocytózu, v iniciálních fázích serózních zánětů, kdy mohou při včasném záchytu těchto onemocnění granulocyty v likvoru dočasně převažovat, i když se jedná o nehnisavý zánět. U serózních zánětů pak obraz granulocytární oligocytózy či granulocytární pleiocytózy zpravidla rychle přechází v obraz pro tato onemocnění typický, tedy v lymfocytární pleiocytózu či méně často v lymfocytární oligocytózu. Granulocytární pleiocytóza u zánětů hnisavých se pak tedy od obrazu granulocytární oligocytózy ostře liší obrovským počtem přítomných elementů, až několika desítek tisíc/3. Někdy se granulocytární oligocytóza objevuje u zcela čerstvé ischemické lese CNS, obvykle však zde zcela přechodně, je pak záhy vystřídána obrazem monocytární oligocytózy či monocytární pleiocytózy, často s vyjádřenou lipofagocytosou. Granulocytární oligocytóza může být vzácněji provázena převahou či alespoň přítomností eosinofilních granulocytů, pak lze tuto oligocytózu označit jako granulocytární oligocytózu eosinofilní. Ta však již plynulý přechod k eosinofilní pleicytóze tvoří a vyskytuje se spolu s ní u chorob parasitárních, mykotických, autoagresivních a u systémových vaskulitid postihujících CNS. Pro dosti vzácný nález basofilních granulocytů v likvoru a pro jejich ne zcela jasný funkční význam zde není vhodné odlišovat zvláštní druh oligocytózy při záchytu těchto elementů v likvoru.

 

Tumorózní oligocytóza je podmíněna záchytem maligních elementů v likvoru, přičemž počet elementů nepřevyšuje normu. Obvyklou doprovodnou buněčnou alterací jsou známky aktivace v monocytární řadě, případně též makrofagická odpověď s fagocytosou maligních elementů. Méně často lze pozorovat při nálezu maligních elementů v likvoru přítomnost granulocytů, zejména neutrofilních, popřípadě vyšší početní zastoupení aktivovaných elementů lymfocytární řady. Vzácněji lze zaznamenat přítomnost ojedinělých maligních elementů v likvoru bez přítomnosti doprovodné celulární reakce.

 

Klasifikace smíšených obrazů u patologické oligocytózy naráží na ještě zřetelnější úskalí než u smíšené pleiocytózy, což je dáno především nízkým záchytem buněčných elementů v preparátech (tab. VIII). Patří tak oligocytóza patologického charakteru k nálezům, které by měly být hodnoceny obzvláště obezřetně. K možným kombinacím při oligocytóze tvořené současně více buněčnými populacemi patří kombinace oligocytózy lymfocytární a monocytární, která se může vyskytovat u serózních zánětů, a oligocytóza granulocytární + monocytární, která již je více nespecifická. Dále patří k obtížněji hodnotitelným cytologickým nálezům nález mírné smíšené pleiocytózy s převahou segmentů, která nemusí být obrazem počínajícího hnisavého zánětu, ale spíše se jedná o počínající neuroinfekci serózní, kde lze v iniciálních fázích pozorovat dočasně převahu granulocytů. Bylo již upozorněno na obtížné hodnocení monocytární oligocytózy a monocytární pleiocytózy, mezi kterými je plynulý přechod. Při známkách aktivace v monocytární řadě je nutno pátrat po specifickém substrátu fagocytózy, jehož nález může i umožnit stanovení etiologické diagnózy.

 

 

 

1)       GRANULOCYTÁRNÍ PLEIOCYTÓZA (tj. polynukleární)

-          Neutrofilní granulocyty - zejména bakteriální neuroinfekce

-          Eosinofilní granulocyty - parazitární a mykotická onemocnění, dále alergická a autoagresivní

 

 

2)       MONONUKLEÁRNÍ PLEIOCYTÓZA

 

A.      LYMFOCYTÁRNÍ

- aktivované elementy lymfocytární řady (serózní neuroinfekce) + plasmatické buňky - chronické neuroinfekce, roztroušená skleróza (zde však počet elementů i normální)

 

B.      MONOCYTÁRNÍ

- velmi bohatá diferenciální diagnóza:

            Kompresivní syndromy - výhřezy disku, tumory

            Systémové vaskulitidy postihující CNS

            Mozkové ischemie

            Syndrom Guillain-Barré Terminální fáze neuroinfekcí s úklidovou reakcí

 

C.      TUMOROSNÍ

- přítomny maligní elementy, doprovodná celulární reakce různorodá, většinou však monocytární

 

 

 

1)       LYMFOCYTÁRNÍ OLIGOCYTÓZA

- aktivované lymfocytární formy + případně plasmatické buňky - chronické záněty, RS

 

2)       MONOCYTÁRNÍ OLIGOCYTÓZA

- početní převaha monocytů či známky aktivace v monocytární řadě, případně fagocytóza - zpravidla nezánětlivá či terminální fáze zánětů

 

3)       GRANULOCYTÁRNÍ OLIGOCYTÓZA

A.      OLIGOCYTÓZA NEUTROFILNÍ - často obraz počínajícího zánětu

B.      OLIGOCYTÓZA EOSINOFILNÍ - vzácnější obraz, některá autoimunitní a obecně chronická onemocnění

 

4)       TUMOROSNÍ OLIGOCYTÓZA

-          přítomny maligní elementy, doprovodná celulární skladba může být velmi různá, většinou však monocytárního typu

 

 

Další informace

·         Proteiny v likvoru

 

 

Pavel Adam

 

.