Tuberkulózní meningitida je zvláštním typem zánětlivého postižení CNS bakteriálním původcem. V posledních letech je toto onemocnění u nás pozorováno dosti vzácně a jeho cytologické obrazy, bohužel, nebývají zcela typické. V naprosté většině případů je přítomna pleiocytóza, počet elementů však může velmi kolísat, od několika desítek 10⁶/l do 300*10⁶/l (od několika desítek elementů/3 či méně často až asi do 1000/3 elementů v komůrce podle Fuchs-Rosenthala). Přítomna obvykle bývá pleiocytóza smíšená, avšak s převahou mononukleárů, převažujícími jsou obvykle elementy lymfocytární řady. V iniciálních fázích onemocnění lze spíše pozorovat početní převahu segmentů, jedná se tedy o granulocytární pleiocytosu. Již zde ovšem bývají zastoupeny elementy řady lymfocytární a monocytární, a to i v aktivovaných formách. V pozdějších stadiích bývá často výrazné početní zastoupení elementů monocytární řady. Postupně ubývá neutrofilních granulocytů, přibývá aktivovaných elementů lymfocytární řady, mnohé z již přítomných elementů řady monocytární jeví po proběhlé aktivaci známky fagocytózy.

 

Fagocytovány mohou být elementy řady granulocytární i lymfocytární, při déle trvajícím průběhu onemocnění je typicky možno pozorovat plasmatické buňky. Méně často se podaří zachytit v cytologickém preparátu původce onemocnění. Toto je prakticky nemožné v preparátu barveném základním barvením nebo dle Gramma, k průkazu mykobaktérií je nutno použít speciálního barvení na acidorezistenci dle Ziel-Neelsena. I při jeho použití je však záchyt mykobaktérií spíše výjimkou. Mezi makrofágy přítomné u tuberkulózní meningitidy patří lymfofágy a leukofágy, výjimečná je fagocytózy mykobaktérií makrofágy. Ojediněle se zdaří záchyt lipofágů při použití speciálního barvení. Po zahájení aplikace vhodné kombinace antituberkulotik dochází u pacientů v cytologickém obrazu pouze k velmi pomalému úbytku počtu elementů a poté rovněž k velmi pomalé normalizaci cytologického nálezu. Často velmi dlouho přetrvává přítomnost plasmatických buněk, méně aktivované elementy monocytární. K normalizaci cytologického nálezu dochází tedy spíše přes lymfocytární oligocytosu, méně často přes obraz residuální monocytární fáze s monocytární oligocytózou. Pro většinu ostatních neuroinfekcí je naopak častější nález residuální monocytární fáze v terminálním stadiu.

 

Sled cytologických stadií u tuberkulózní meningitidy:

 

1)       Převážně granulocytární pleiocytóza - většinou obraz iniciálního stadia.

2)       Pleiocytóza převážně lymfocytární - obvykle uváděný cytologický nález. Dále i elementy lymfofagické, leukofagické, zřídkavě i lipofagické. Časté aktivované elementy monocytární.

3)       Lymfocytární oligocytóza - často přetrvává po dlouhou dobu, spolu s aktivovanými elementy lymfocytárními typicky přítomny i buňky plasmatické, někdy i v hojném počtu.

4)       Normalizace cytologického nálezu.

 

 

Diferenciální diagnóza:

 

1)       Bakteriální meningitidy způsobené jinými původci - při obrazu granulocytární pleiocytózy je mnohonásobně vyšší počet elementů, dosahuje obvykle až několika desítek tisíc *10⁶/l (několika desítek tisíc/3 elementů v komůrce dle Fuchs-Rosenthala). Daleko méně výrazné bývá, kromě již chronických stadií, u těchto meningitid početní zastoupení elementů řady lymfocytární a monocytární. Je-li přítomna fagocytóza, jsou převažujícím typem makrofágů leukofágy, méně časté jsou elementy lipofagické.

2)       Neuroinfekce parazitární a mykotické - cytologický obraz může i plně odpovídat nálezu u tuberkulózní meningitidy, spíše však lze očekávat někdy i dosti početné zastoupení eosinofilních granulocytů. Při použití speciálních metodik, např. reakce PAS, Grammovo barvení, je vzácně možná i identifikace původce.

3)       Neuroborelióza - někdy velmi podobný cytologický obraz, bývá však někdy velmi pestrý a spíše k odlišení vedou jiné parametry než cytologické. Prakticky nemožná je identifikace původce v preparátech.

4)       Neuroinfekce způsobené herpetickými viry - u herpetických encefalitid může nález mírné granulocytární či lymfocytární pleiocytózy imitovat nálezy u tuberkulózních meningitid. Vždy však negativní barvení na BK, zcela jiná však bývá symptomatologie klinická.

 

 

Další informace:

• Proteiny v likvoru

 

 

Pavel Adam

 

.