Abstrakt
Test schopnosti hypofýzy reagovat na metyraponem navozený pokles tvorby kortizolu.
Seznam souvisejících dokumentů
Princip
Test rezervy ACTH a funkce zpětné vazby hypofýza - kůra nadledvin. Metyrapon je inhibitor 11-b-hydroxylázy (a-hydroxylázy) a blokuje konverzi 11-deoxykortizolu na kortizol. Snížení kortizolu vede ke zvýšení produkce ACTH, který stimuluje nadledvinovou sekreci 11-deoxykortizolu.
Definice a terminologie
metyraponum, metyrapon, ATC - V04CD01 Metopirone cps, Ciba-Geigy, Švýcarsko, kapsle po 250 mg
Související položky a struktura jejich vazeb
Místo provádění postupu
Lék obvykle podáván ambulantně, vzhledem k nežádoucím účinkům lépe aplikaci provádět pod zdravotnickým dohledem, např. ve stacionáři, v lůžkovém zařízení.
Teorie, použití, předpoklady provádění, preanalytická fázeOSN-E
Po podání metyraponu před usnutím (kolem 23.00) klesá přibližně po 8 - 10 hodinách druhý den (kolem 8.00 hodin) kortizol pod 276 nmol/l (pod 100 µg/l) a 11-deoxykortizol stoupá nad 202 nmol/l (nad 70 µg/l), stoupá ACTH, stoupají 17-oxosteroidy.
Indikační oblasti
Diferenciální diagnostika osy hypofýza - kůra nadledvin. Předem je nutno vyloučit manifestní adrenokortikální krizi (vyšetření kortizolu ev. ACTH v plazmě).
Kontraindikace, nežádoucí účinky
Kontraindikace:
1. Adrenokortikální insuficience nebo patologický cosyntropinový test (nadledviny nereagují na exogenní syntetický analog ACTH). V tomto případě by provedení metyraponového testu představovalo pro pacienta značné riziko Addisonské krize.
2. Přecitlivělost na metyrapon.
Nežádoucí účinky:
nausea, bolesti hlavy, únava, závratě, žaludeční obtíže, alergické kožní příznaky.
Aplikovaná látka
Metyrapon, aplikuje se p.o., 2-3 g podle hmotnosti, obvykle 30 mg na kg tělesné hmotnosti, u dětí 300 mg na 1 čtvereční metr tělesného povrchu (Burtis, 1994).
Protokol A - klasický test, frakcionovaná aplikace
Test využívá frakcionovanou aplikaci (Remedia Compendium, 1997, Burtis, 1994, modifikováno s ohledem na údaje Jacobse, 1994). Dávkuje se po 3 kapslích Metopironu, tj. 750 mg, každé 4 hodiny, poslední dávka ve 23.00 hodin. Maximální podané množství pro diagnostické účely je 4500 mg, tj. 6 dávek po 750 mg. Obvyklé množství je 3000 mg, tj. podání v 11.00, 15.00, 19.00 a 23.00 hodin. Tento tzv. klasický test předpokládá sběr moči 1. den (bazální sběr), 2. den testovací a sběr i následný (3.) den.
Alternativně je uváděno schéma aplikace 750 mg metyraponu v 8.00, 12.00, 16.00, 20.00, 24.00 a 04.00 hodin.
Sleduje se močová exkrece kortizolu (případně 17-hydroxykoetikosteroidů, 17-0HCS), plazmatické koncentrace kortizolu a 11-deoxykortizolu (1. a 3. den).
Protokol B - jednorázová aplikace (Jacobs, 1994, Burtis, 1994)
Ve 23.00 (24.00) se podá jednorázově dávka 2 - 3 g (30 mg/kg tělesné hmotnosti) p.o. s mlékem nebo lehkým jídlem (zpomalení absorpce). Jde o tzv. krátký metopironový test, kde se následující den sleduje sérový kortizol a 11-deoxykortizol.
Příprava pacienta
Viz též část Aplikovaná látka. Den před odběrem krve se podává metyrapon ve čtyřhodinových intervalech po 750 mg, poslední dávka ve 23.00 hodin. Alternativní protokol umožňuje perorální aplikaci v jedné dávce (30 mg/kg tělesné hmotnosti) ve 23.00 (24.00) hodin. Od té doby je pacient nalačno.
Pracovní postup provedení funkčního testu
Vyplývá z informací uvedených v částech Aplikovaná látka a Odběr materiálu.
Odběr
primárního vzorku (druh, nádobka, transport)
V 8:00 den před testem odběr žilní krve na stanovení látkové koncentrace kortizolu, ACTH, 11 deoxykortizolu. Odběr žilní krve v 08.00 hodin, tj. 9 (8) hodin po poslední aplikaci Metyraponu (viz také odlišné schéma protokolu A s poslední dávkou v 04.00 hod).
Manipulace se vzorky
Sérum na vyšetření 11-deoxykortizolu je nutné separovat bezprostředně po odběru. Není-li analýza provedena do 24 hodin, sérum se zmrazí.
Laboratorní vyšetření
Látková koncentrace kortizolu, 11-deoxykortizolu, případně ACTH, vylučování kortizolu močí, případně vylučování 17-hydroxykortikosteroidů (17-OHCS).
Klinické údaje, interpretace
Antikonvulsiva zvyšují katabolismus metyraponu, nutno podávat dvojnásobné dávky. Estrogeny zvyšují odpověď na metyrapon. Uvolnění ACTH je suprimováno předchozí léčbou kortikoidy a předchozími testy (dexamethason, synacthen). Ektopická sekrece ACTH a hypofyzární příčiny Cushingova syndromu mohou dávat odlišnou odpověď. Referenční hodnoty 11-deoxykortizolu bez stimulace jsou 0,3 - 4,6 nmol/l (0,1 - 1,6 µg/l), po aplikci metyraponu vždy nad 202 nmol/l (70 µg/l, Burtis, 1994).
Interpretace
Není rozdíl v dosažení koncentrace 11-deoxykortizolu a kortizolu, použije-li se frakcionované podání nebo jednorázová aplikace (Burtis, 1994).
11-deoxykortizol zvýšen na nejméně 215 nmol/l (udává se také rozmezí 202 - 520 nmol/l, tj. 70 - 180 µg/l), ACTH převyšuje 150 ng/l, kortizol snížen pod 83 nmol/l (pod 30 µg/l):
- normální odpověď tj. dostatečná suprese produkce kortizolu k vyvolání ACTH odpovědi. Močové koncentrace 17-OHCS jsou 2-4x zvýšeny. Jako alternativní údaj se pokles kortizolemie pod 140 nmol/l (50 µg/l ) pokládá za ještě dostačující.
11-deoxykortizol značně zvýšen, kortizol různý:
- adenom hypofýzy (M. Cushing, kortizol zvýšen, ACTH zvýšen)
- deficit 11-beta-hydroxylázy, kortizol snížen)
11-deoxykortizol bazálně zvýšen, dále se příliš nezvýší, kortizol zvýšen:
- adrenální kortikální tumor (Cushingův syndrom, sekrece kortizolu zachována, suprese ACTH)
- ektopická sekrece ACTH (tumory secernující ACTH):
- adrenální hyperplazie
11-deoxykortizol je snížen nebo se nezvýší (hodnoty po metyraponu nižší než 29 nmol/l, tj. nižší než 10 µg/l), kortizol snížen:
- adrenální insuficience (u ní je test ale kontraindikován!)
- adrenální karcinom (destrukce, kortizol snížen)
- deficit 21-hydroxylázy s adrenogenitálním syndromem
- hypopituitarismus (insuficience rezervy ACTH, sekrece ACTH stačí pro prevenci adrenální hypotrofie, ACTH však nestačí při stresu nebo hypoglykémii)
Poznámky
Vyšetřování metabolitů steroidů (např. 17 hydroxysteroidů, Potter Silberových chromogenů) v moči se již v současném době provádí spíše ojediněle. Monografie (DeGroot,1995) dokonce metopironový test považuje za obsolentní, zvláště u hraničních hodnot kortizolemie.
Literatura
Remedia Compendium, 2. vydání, Ed. J. Suchopár. Panax, Praha, 1997, s. 325.
Jacobs, D.S. et al.: Laboratory test handbook. 3rd Edition. Lexi-Comp Inc., Hudson, 1994.
Burtis, C.A., Ashwood, E.R.: Tietz textbook of clinical chemistry. 2nd Edition. W.B.Saunders, Philadelphia, 1994.
Poršová-Dutoit I.: Endokrinologie v praxi. Grada-Avicenum, 1996
Stárka L. a kol.: Endokrinologie. Maxdorf Jesenius, 1997
DeGroot L.J. et al.: Endocrinology, Vol.1-3, W.B.Saunders, 1995
Autorské poznámky
Antonín Jabor