Abstrakt
Dokument volně vychází ze standardu NCCLS Document
H3-A3 Vol.11, No. 10, Juli 1991 - Procedures for the Collection of Diagnostic
Blood Specimens by Venipuncture - Third Edition. Originální text byl upraven s
ohledem na Laboratorní příručku pro spolupráci mezi komplementem a klinickými
pracovišti.
Seznam souvisejících dokumentů
Princip
Definice a terminologie
Místo provádění postupu
Bezpečnostní aspekty a podmínky prostředí
1.
Každý vzorek krve je nutné považovat za potencionálně infekční. Je nutné
zabránit zbytečným manipulacím s krví, které by mohly vést ke kontaminaci
pokožky odebírající osoby, veškerých zařízení používaných při odběru nebo ke
vzniku infekčního aerosolu.
2.
Je nutné zajistit dostupnost lékaře při případných komplikacích při
odběru.
3.
U nemocných s poruchami vědomí nebo u malých dětí je nutné k zabránění
případného poranění očekávat nenadálé pohyby nebo reakce na vpich. Komplikace
se musí ohlásit ošetřujícímu lékaři.
4.
Veškeré manipulace s odběrovými jehlami se musí provádět s maximální
opatrností.
5.
Prevence hematomu zahrnuje zejména:
·
opatrnost při punkci (proniknutí jehly jen horní žilní stěnou)
·
včasné odstranění turniketu (zejména před odstraněním jehly ze žíly)
·
používání jen velkých povrchových žil
·
aplikaci přiměřeně malého tlaku na místo vpichu při ošetření rány po
odběru
Teorie, použití,
předpoklady provádění postupu
Odběr primárního
vzorku (druh, nádobka, transport)
Manipulace
se vzorky
Přístroje a pomůcky
Pracoviště pro odběr žilní krve musí být
k tomuto účelu náležitě vybaveno. Jedná se zejména o odběrové křeslo
s nastavením pozice nemocného, dostatečně bezpečné a případně, je-li to
nutné, odběrové lůžko. Nezbytným vybavením je kontejner na odkládání použitých
jehel a stříkaček z dostatečně pevného materiálu (plast, kov, tuhý
karton), opatřený víčkem a příslušně označený (“Pozor, materiál
s biologickým rizikem!”). Dále musí být na pracovišti základní vybavení
k poskytnutí první pomoci a lékařské pomoci při komplikacích.
Mezi nezbytné pomůcky pro odběr žilní krve patří:
·
stojánky na zkumavky,
·
rukavice,
·
odběrové jehly a stříkačky, zásadně jednorázové nebo moderní a bezpečné
výrobky uzavřeného odběrového systému,
·
turnikety (škrtidla); vzhledem k možnosti šíření infekce je nutné
turnikety dezinfikovat nebo v pravidelných intervalech nahrazovat novými;
·
antiseptika,
·
sterilní gázové čtverce nebo tampony,
·
5 cm široký gázový obvaz,
·
led nebo pomůcky k ochlazení vzorku,
·
náplasti,
·
prostředky pro dosažení vasodilatace místa odběru (obvykle teplem),
·
seznam druhů odběrů, prováděných testů a příslušných odběrových
prostředků, vhodných objemů a pokynů pro speciální situace.
Pomocný materiál nebo
reagencie
Spotřební materiál
Pracovní postup
1.
Příprava materiálu a příslušné dokumentace, zejména s ohledem na prevenci
záměn vzorků.
2.
Kontrola identifikace nemocného dostupným způsobem jak u nemocných
schopných spolupráce, tak u nemocných neschopných spolupráce (bezvědomí, děti,
psychiatričtí nemocní, cizinci), kde identifikaci verifikuje zdravotnický
personál, případně příbuzní pacienta.
3.
Ověření dodržení potřebných dietních omezení před odběrem.
4.
Kontrola dostupnosti všech pomůcek potřebných pro odběr.
5.
Seznámení pacienta s postupem odběru.
6.
Zajištění vhodné polohy paže tj. podložení paže opěrkou v natažené
pozici, bez pokrčení v lokti, u ležících nemocných zajištění přiměřené
polohy s vyloučením flexe v lokti. Pacient by neměl být před odběrem násilně
probuzen, během odběru by neměl jíst nebo žvýkat.
7.
Kontrola identifikačních údajů na
zkumavkách. Bezprostředně před odběrem se musí zkontrolovat kvalita jehly,
stříkaček a zkumavek.
8.
Aplikace turniketu, smí však být aplikován maximálně jednu minutu.
Opakované použití je možné nejdříve až po dvou minutách. Instrukce nemocného
k sevření pěsti, opakované “pumpování” je nevhodné.
9.
Posouzení kvality žilního systému v loketní jamce, například zejména s
ohledem na zhojenou popáleninu, stavy po ablaci prsu, hematomy, parenterální
terapii (volí se vždy opačná paže), zavedené kanyly. Málo zřetelné žíly lze
zvýraznit například masáží paže od zápěstí k lokti, krátkými poklepy ukazovákem
na místo odběru, aplikací teplého prostředku (kolem 40 °C po dobu 5 minut),
spuštěním paže podél okraje postele.Při žilním odběru u dětí mladších dvou let
lze pro odběr použít pouze povrchové žíly. Vždy je nutné maximálně zabránit
poranění žíly nebo paže způsobené neočekávaným pohybem dítěte. Pro odběry u dětí
se používají jednorázové pomůcky pro odběr v dětském věku vybavené např.
propojovacími kanylami.
10. Dezinfekce místa
vpichu doporučeným prostředkem. Po dezinfekci je nutné kůži nechat oschnout
jednak pro prevenci hemolýzy vzorku, jednak pro odstranění pocitu pálení v
místě odběru. Po dezinfekci je další
palpace místa odběru nepřijatelná!
11. Při použití uzavřeného
systému Sarstedt se nasadí jehla na odběrovou stříkačku S-Monovette, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod místem
odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce a tahem za píst se
provede náběr krve. Jakmile krev začne proudit do zkumavky, lze odstranit
turniket. Pozice jehly v žíle se přitom nesmí změnit. Rychlost natékání
krve do odběrové stříkačky signalizuje kvalitu cévního řečiště. U pacientů, kde
to kvalita cév umožňuje, je možné naplnit další S-Monovette pomocí vakua.
Evakuaci S-Monovette provedeme zatažením za píst až do koncové (aretační)
polohy a odlomením táhla pístu. Takto evakuovanou S-Monovette nasadíme na jehlu
již zavedenou do žíly. Vytvořené vakuum zajistí dokonalé naplnění zkumavky při
dosažení potřebného mísícího poměru krve a protisrážlivého činidla. Jednotlivé
odběrovky s přídatnými činidly je nutno bezprostředně po odběru promíchat
pěti až desetinásobným šetrným převracením. Jehla se ze žíly vyjímá samostatně,
tedy až po sejmutí poslední S-Monovette z jehly.
12. Při použití jehly a
stříkačky se zajistí správná pozice paže, palcem ve vzdálenosti 2 až 5 cm pod
místem odběru se stabilizuje poloha žíly, provede se venepunkce, turniket se
odstraní bezprostředně po objevení se
krve, odebere se potřebné množství krve. Pokud je třeba, použije se další
stříkačka. V tomto případě je vhodné podložit jehlu kouskem suché gázy a
zabránit jejímu jakémukoli pohybu v žíle. Krev může jehlou vytékat přímo do
zkumavky a nebo ji nasáváme do stříkačky. rychlý tah za píst vede
k mechanické hemolýze a může znesnadnit odběr také tím, že přisaje
protilehlou cévní stěnu na ústí injekční jehly. U klasických odběrových souprav
je z bezpečnostních důvodů zakázána další manipulace, která by mohla vést
ke vzniku infekčního aerosolu, jehlu nelze ze stříkačky sejmout a je proto
nezbytné stříkačku vyprazdňovat pozvolna a po stěně zkumavky – ne silným
tlakem, aby nedocházelo k pěnění krve.
13. Doporučené pořadí
odběrů z jednoho vpichu: zkumavka pro hemokultury, zkumavky bez přísad, zkumavky pro hemokagulaci, ostatní zkumavky s přísadami.
14. Pokud se používají
zkumavky s různými přísadami, je vhodné následující pořadí: K3-EDTA zkumavky, citrátové
zkumavky, heparinové zkumavky, oxalátové a fluoridové zkumavky.
15. Pokud se odebírá pouze
krev na vyšetření koagulace (obvykle citrátové zkumavky), odebere se nejprve 5
ml krve (tato krev se nepoužije), a teprve potom lze naplnit zkumavku na
hemokoagulační vyšetření. Zabrání se tak kontaminaci vzorku tkáňovými složkami
z místa odběru.
16. Pokud se nepodaří
odebrat dostatečné množství krve, může se použít některý z následujících
postupů: změní se pozice jehly, použije se jiná vakuovaná zkumavka, uvolní se
příliš zatažený turniket. Opakované sondování jehlou je nepřípustné.
17. Nejvhodnější doba pro
uvolnění turniketu je okamžik, kdy se ve zkumavce nebo stříkačce objeví krev,
včasné uvolnění turniketu normalizuje krevní oběh a zabrání krvácení po odběru.
Pacient během a po odběru uvolní svalové napětí paže.
18. Místo vpichu i s
jehlou se zakryje gázovým čtvercem. Na gázový čtvereček se jemně zatlačí, a
pomalým tahem se odstraní jehla ze žíly. Přitom se dbá, aby nedošlo k poranění
pacientovy paže (kožní poranění).
19. Po odběru se za
normálních okolností očistí místo odběru sterilní gázou a aplikuje se
náplasťové nebo gázové zakrytí místa odběru. Pacientovi se doporučí ponechat
místo odběru zakryté nejméně 15 minut.Při pokračujícím krvácení z místa odběru
se pomocí gázového čtverce a přiměřeného tlaku na místo odběru vyčká zastavení
krvácení. Gázový čtverec se pomocí gázového obvazu pevně připevní k paži.
Pacientovi se doporučí tento způsob ošetření nejméně 15 minut.Při výrazném
krvácení se použije tlakový obvaz na místo odběru a informuje se ošetřující
lékař. V případě, že se odběr provedl pomocí klasické stříkačky a jehly,
odebraná krev se do vakuové zkumavky přenese takto: uzávěr vakuové zkumavky se
neodstraňuje, vakuová zkumavka se umístí do stojánku, jehlou se propíchne
uzávěr a zkumavka se samovolně naplní, na píst se netlačí. Tímto postupem se
dodrží správný poměr mezi krví a antikoagulační přísadou. Pozor na poranění!
20. Bezprostředně po
odběru je nutné bezpečně zlikvidovat jehly. S jehlami se nijak nemanipuluje ani
se neodstraňují z jednorázových stříkaček. Stříkačka s nasazenou jehlou se
umístí do kontejneru, který je nezbytnou součástí vybavení odběrového
pracoviště. Při všech operacích s jehlami je nutné vyloučit poranění.
21. U některých komponent
je nutné vzorek krve bezprostředně po odběru ochladit, aby se zpomalily
metabolické a jiné procesy ovlivňující koncentraci nebo aktivitu vyšetřovaných
komponent. Příkladem jsou následující komponenty: amoniak, laktát, parathyrin,
osteokalcin.
22. Pacientovi se po
odběru povolí příjem potravy, pokud tomu nezabraňují jiné okolnosti. Zvláštní
péči je nutno věnovat například diabetikům léčeným inzulinem (včetně možnosti
aplikace dávky a požití snídaně).
23. Čas odběru krve
(datum, hodina a minuta) se zaznamená na požadavkové listy nebo do výpočetního
systému. Podobným způsobem se zaznamenávají také informace o komplikacích při
odběru spolu s identifikací odběrového pracovníka. Do laboratoří provádějících
požadované testy se odešlou správně označené zkumavky s příslušnými
požadavkovými listy.
Řízení kvality
Klinické údaje
Poznámky
Odběrová osoba není povinna informovat nemocného o
povaze požadovaných testů. Tuto informaci pacientovi poskytuje lékař. Podobně
má odběrová osoba informovat lékaře o námitkách nebo reakci pacienta na vyšetření.
Za předcházení kolizím nebo jejich vyřešení (způsobených například odběrem krve
na akutní vyšetření při současně probíhající jiné léčebné nebo diagnostické
akci) zodpovídá lékař.
Odběry krve se řádně plánují tak, aby nedocházelo
ke zbytečné anemizaci pacientů (dětský věk, nemocní v těžkých stavech).
Pro odběr vzorků v předem definovaných časech je
nutné vypracovat vhodné písemné směrnice. Podobné směrnice je nutné vypracovat
pro odběry krve z forenzních důvodů (alkohol) nebo pro odběry při intoxikacích.
Odběry krve z centrálních katetrů (v. subclavia a
další) nebo z katetrů určených pro parenterální výživu se nedoporučují, pokud
pro použití těchto míst pro odběr krve nerozhodne lékař. Podobně tomu je při
odběrech z kanyl, heparinových zámků, ze spojek dialyzovaných pacientů apod.
Při všech těchto odběrech je nutné krev kontaminovanou výživnými nebo jinými
roztoky nechat odtéci do zkumavky, která se na vyšetření nepoužije.
Jiné související
informace
Literatura
NCCLS Document H3-A3 Vol.11, No. 10, July 1991 - Procedures for the
Collection of Diagnostic Blood Specimens by Venipuncture - Third Edition.
Appendixy
Stručný
popis postupuOSN-E
Autorské
poznámky
Doporučení, recenze, schválení