Litiáza při primárním hyperparathyreoidismu

 

Primární hyperparathyreoidismus patří mezi nejčastější příčiny rezorptivní hyperkalciurie, která vede k litiáze. Mezi další příčiny rezorptivní hyperkalciurie patří hyperkalcémie při tumorech, thyreotoxikóza a sarkoidóze. Primární hyperparathyreoidismus vzniká jako důsledek zvýšené produkce PTH, obvykle při adenomu nebo hyperplazii parathyreoidey. Pod vlivem PTH dochází ke zvýšené renální syntéze 1,25-dihydroxyvitaminu D. Zvýšená rezorpce kostní tkáně a zvýšená absorpce Ca vede k hyperkalcémii a ke zvýšení nálože kalcia na renální glomeruly. Tento efekt "přehlušuje" hlavní účinek PTH na renální tubuly (tj. zvýšení tubulární rezorpce vápníku) a dochází k (z hlediska účinku PTH do určité míry paradoxní) hyperkalciurii. Tubulární rezorpce vápníku je také suprimována při současné hyperkalcémii.

 

Nefrolitiáza při primární hyperparathyreóze se objevuje při prolongovaném průběhu choroby s méně výraznou hyperkalcémií, ale s častou hyperkalciurií, zvýšenými hladinami 1,25-dihydroxyvitaminu D a hyperabsorpcí kalcia ve střevě. Kostní denzita je vždy snížená. Zvýšená osteorezorpce se projevuje zvýšeným poměrem močového hydroxyprolinu ke kreatininu, zvýšením telopeptidu kolagenu v séru, zvýšení deoxypyridinolinu (volného nebo vázaného na peptidy). Zvýšená osteoblastická aktivita je spojena se vzestupem sérové celkové a kostní ALP, zvýšený kostní obrat se projeví zvýšenou hladinou sérového osteokalcinu a zvýšením dalších markerů osteoformace (PICP, PINP). U nemocných s hyperparathyreoidismem je pozitivní korelace mezi ALP, osteokalcinem a poměrem močového hydroxyprolinu ke kreatininu a dalšími markery osteorezorpce. Hmota adenomu nebo hyperplastické parathyreoidey a hladiny PTH bývají menší než u nemocných s převažujícími kostními projevy a bez litiázy. Celkově však nelze zjistit signifikantní rozdíly v hladinách kalcia, PTH, 1,25-dihydroxyvitaminu D a kalciurií mezi nemocnými s litiázou a nemocnými s kostními projevy. Rozdíly jsou pravděpodobně v močových hladinách inhibitorů krystalizace.

 

Schéma patofyziologických dějů u primární hyperparatyreózy

(podle Paka)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

U některých nemocných přetrvává zvýšená kalciurie i po odnětí adenomu parathyreoidey. Kontroly po operaci jsou proto nutné vzhledem k suspektní přítomnosti hyperabsorpční hyperkalciurie.

 

Odstranění adenomu jedinou možnou léčbou, lokalizace je však někdy obtížná. Asi u 20% nemocných s přetrvávající nebo rekurentní hyperkalcémií po operaci adenomu se mohou vyskytovat mediastinální adenomy parathyreoidey. U karcinomů parathyreoidey, kde již není chirurgické odstranění možné, nebo u adenomů s neznámou lokalizací je možné snížit kalcémii a částečně i hladinu PTH pomocí galium nitrátu. Mechanismus působení tohoto preparátu není zcela objasněn, předpokládá se inhibice osteorezorpce toxickým působením na osteoklasty, snad i na parathyreoideu. Preparát je nefrotoxický.

 

Antonín Jabor