V současné
době platí klasifikace navržená v r. 1994 Evropskou akademií pro alergologii a
klinickou imunologii. Tato klasifikace člení potravinové reakce podle
patogenetického mechanismu. Základní dělení je na reakce toxické a netoxické.
Toxické reakce se objeví u všech jedinců, kteří požijí potravinu přirozeně
obsahující toxické látky (např. jedovaté houby) nebo je potravina toxickými
látkami kontaminována (námel, aflatoxin). Netoxické reakce zahrnují potravinové
alergie, kde se uplatňují reakce imunologické přecitlivělosti (reakce
atopické zprostředkované IgE, pozdní buněčný typ přecitlivělosti,
imunokomplexové reakce, snad i protilátkové reakce) a potravinové
intolerance, vyvolané neimunologickým mechanismem (reakce farmakologické
neboli pseudoalergické, reakce metabolické či enzymatické, reakce blíže
nedefinované). Jak potravinové alergie, tak potravinové intolerance se
vyskytují u predisponovaných jedinců a jsou v expozičních testech
reprodukovatelné. Zvláštní skupinu
netoxických reakcí představuje potravinová averze, kde se předpokládá
výrazná psychická nadstavba a reakce proto nejsou v jednoduše nebo dvojitě
slepých expozičních testech reprodukovatelné.
Prevalence potravinové alergie je 1-2% v dospělé
populaci, v raném dětství je výskyt vyšší, až 8%. Pro děti do jednoho roku
věku je potravinový alergen nejvýznamnější alergen zevního prostředí a
potravinová alergie bývá prvním projevem atopie, klinicky se manifestující
nejčastěji jako atopický ekzém.
1. potravinové alergeny
2. farmakologicky aktivní látky
3. potravinářská aditiva
4. kontaminace
-
potravinovými alergeny
(při nedodržování zásad správné výrobní praxe)
-
chemickými látkami
(antibiotika, antimykotika, pesticidy, fungicidy atd.)
-
mikrobiální (bakterie a
jejich toxiny, plísně a jejich toxiny)
-
roztoči
Potravinové
alergeny a farmakologicky účinné látky se přirozeně vyskytují v potravině.
V kojeneckém věku je nejčastější alergizující potravinou kravské mléko, s
věkem přibývá alergií na vajíčko, ryby, korýše, sóju, pšeničnou mouku, burský
oříšek, celer a jiné ovoce a zeleninu. Alergickou reakci však může vyvolat
jakýkoliv alergen. U dospělých jsou poměrně časté reakce na potravinářská
aditiva a pseudoalergické reakce.
Potravinové
alergeny
K senzibilizaci a
později k vyvolání reakce dochází nejběžněji cestou gastrointestinální, kdy po
vstřebání potravinových alergenů do krve je indukována imunitní odpověď. Některé
potraviny senzibilizují a vyvolávají reakci již po kontaktu se sliznicí dutiny
ústní. Jiné cesty, jako je opakovaný kontakt potraviny s kůží a vdechování
alergenů, se uplatňují často při vzniku nemocí z povolání
v potravinářském průmyslu (např. astma pekařů, kontaktní ekzémy,
proteinové kontaktní dermatitidy v masném průmyslu atd.). Prahová
provokační dávka potravinového alergenu je individuální a závisí na druhu
potravinového alergenu.
Významnou vlastností
potravinových alergenů je schopnost reagovat zkříženými reakcemi uvnitř
skupiny příbuzných potravin (korýši, ryby, mléka různých živočišných druhů,
ořechy, luštěniny) a zkříženými reakcemi mezi potravinami a inhalačními
alergeny, z nichž nejběžnější je zkřížená reakce mezi alergeny pylu a alergeny
ovoce a zeleniny, zřídka mezi roztoči a měkkýši. Jiným, často popisovaným
příkladem zkřížené potravinové reaktivity, je ”latex-fruit” syndrom daný
podobností alergenů latexu a různého exotického ovoce (avokáda, banánu, kiwi,
melounu), ale i bramboru a rajčete.
Za zkřížené reakce jsou
zodpovědné tzv. panalergeny (profiliny, PRP – pathogenesis related proteins,
tropomyosin, parvalbumin a další) alergeny široce zastoupené a mezi
jednotlivými druhy rostlin a živočichů strukturálně velmi podobné. Nejběžnějším
klinickým projevem zkřížené reakce je orální alergický syndrom (svědění až otok
rtů a sliznice dutiny ústní) u 40% polinotiků po požití syrového ovoce a
zeleniny (ořechy, jablko, mrkev, peckové ovoce atd.). Většinou je zkřížená
reaktivita prokazatelná v kožních testech a v testech ”in vitro”, ale
klinicky je asymptomatická.
Klinické projevy potravinové
alergie jsou velmi pestré. Postižen může být gastrointestinální trakt (orální
alergický syndrom, akutní dyspeptický a algický syndrom, eosinofilní
gastroenteropatie, kolitida a enterokolitida), respirační trakt (asthma
bronchiale, otok horních cest dýchacích, alergická rýma a konjunktivitida),
kožní systém (atopický ekzém, urtikárie a angioedém, proteinová kontaktní
dermatitida, alergická kontaktní dermatitida). Často dochází k současnému
postižení více orgánů nebo se může u jednoho nemocného objevit různá
symptomatologie po provokaci různými potravinami. Hrozí i fatální reakce se
selháním krevního oběhu a s asfyxií způsobenou otokem horních cest
dýchacích a astmatickým stavem. Potravina může provokovat obtíže méně běžné,
jako je artritida, neurologické záchvatové stavy (migréna, epilepsie), afty
sliznice dutiny ústní, zvažován je význam potravinové alergie pro udržení
chronického zánětu horních cest dýchacích a pro exacerbace nespecifických
střevních zánětů.
Potravinářská aditiva jsou
přidávána do potravin s cílem konzervace, zlepšení chuti, barvy,
k antioxidačnímu účinku apod. Potravinářský průmysl používá ohromné
množství přídavků, mezi nejčastější patří potravinářská barviva (žluté barvivo
tartrazin), sulfity, kyselina benzoová a její soli, antioxidační látky –
butylhydroxytoluen, butylhydroxyanizol, glutamát sodný, umělá sladidla a další.
Potravinářská aditiva
vyvolávají reakce mechanismem alergickým i intolerančním, ve většině případů
patogenetický mechanismus není známý. Mohou být příčinou závažné reakce, ale
většinou působí jako spouštěč nebo exacerbující faktor u již existujícího
onemocnění, typicky u kožních onemocnění (kopřivka, atopický ekzém).
Mezi farmakologicky aktivní látky patří hlavně
biogenní aminy (histamin, tyramin, serotonin, fenyletylamin), které se
přirozeně vyskytují v potravinách, ve větší dávce např. v rybách,
sýrech, hlavně plísňových, v jahodách, špenátu, rajských jablkách,
v pivu, víně, v uzeninách a konzervovaných potravinách.
Uplatnit se dále mohou jiné
vasoaktivní látky, např. kofein, theobromin a alkohol.
Farmakologicky aktivní látky
vyvolávají reakce v závislosti na dávce, často potencují jinou alergickou
potravinovou reakci nebo způsobují exacerbaci již existujícího onemocnění
podobně jako potravinářská aditiva. Některé potraviny s tzv.
histaminoliberačním účinkem obsahují látky (enzymatické povahy) schopné
spouštět přímo degranulaci žírných buněk (rajská jablka, jahody, vaječný bílek,
korýši, čokoláda, citrusové plody). Farmakologicky aktivní látky nebo látky
s histaminoliberačním účinkem mohou vyvolávat klinické obtíže
nerozeznatelné od alergických, mluvíme o reakcích pseudoalergických.
Cílem diagnostického postupu je odhalit provokující
potravinu, případně složku v potravinách, která je zodpovědná za obtíže nemocného
a sestavit účinnou a po nutriční stránce plnohodnotnou eliminační dietu. V
diagnostice potravinových reakcí využíváme anamnesu a fyzikální
vyšetření, kožní ”prick” testy, sérové specifické IgE a v
neposlední řadě eliminační diagnostické diety a expoziční testy.
Stanovení
potraviny, která je zodpovědná za obtíže nemocného, je dále komplikováno velkou
individuální variabilitou v odpovědi. Přestup alergenu přes střevní stěnu se může zvýšit (normálně vstupuje do
krevního řečiště asi 0,5-1% požitých potravinových alergenů) při narušení
střevní bariéry, např. zánětem, při zničení normální střevní mikroflóry, při
nedostatečnosti trávicích enzymů a poklesu kyselosti žaludeční šťávy, při
současném požití některých léků, např. Acylpyrinu. K zesílení reakce může dojít
při současném zvýšeném obsahu lektinů a dráždivých látek ve stravě nebo při
současném požití potravin s vysokým obsahem farmakologicky účinných látek.
Zvláště při současném požití alkoholu dochází často k mohutnému zesílení
alergické i intoleranční reakce. Změny v reaktivitě se objevují vlivem
interkurentní infekce nebo u žen během menstruačního cyklu. K provokaci obtíží
je někdy nutný vedle expozice potravině, na kterou je nemocný přecitlivělý,
ještě tělesná námaha následující do 3-5 hodin po požití potraviny. Hovoříme o
”food-dependent exercise-induced anafylaxis”. O některých lécích, jako je
cefuroxim, kyselina klavulanová, verapamil, ambroxol, dihydralazin a další se
předpokládá, že blokují střevní diaminoxidázu, která degraduje histamin v potravinách
a mohou tak vyprovokovat pseudoalergickým mechanismem obtíže nebo zesílit jiné
potravinové alergie či intolerance.
Anamnestické údaje jsou
důležité pro další diagnostický postup. Vedou k podezření na konkrétní
potravinu, upřesňují postup při expozičních testech (interval mezi dávkami,
velikost úvodní dávky atd.) a musí zohlednit všechny faktory, které mohou
zasáhnout do provokace obtíží.
Při testování potravinových alergenů používáme kožní ”prick”testy.
Intradermální kožní testy s potravinovými extrakty zvyšují riziko nežádoucí
reakce, jsou méně specifické a všeobecně nebyly potvrzeny výhody ve výpovědní
kvalitě oproti ”prick” testům. ”Prick” testy je nutné provádět standardní
metodou za použití kopíčka se standardní délkou hrotu 1 mm.
Senzitivita čili spolehlivost negativního výsledku kožního
”prick” testu je všeobecně uváděna jako velmi dobrá, zvláště pro potraviny jako
treska, burský oříšek, vejce, pšenice, kravské mléko. Výpovědní hodnota kožních
testů se však významně liší pro jednotlivé druhy potravin. Potravinové
diagnostické extrakty obsahující labilní alergeny (ovoce, zelenina)
dávají častěji falešně negativní výsledek. Proto je doporučováno testování těchto
potravin s použitím syrové potraviny.
Specificita kožního testu bývá všeobecně udávaná jako
nižší než senzitivita. Pozitivní výsledek bez klinického ekvivalentu bývá
nejčastěji způsoben pozitivitou danou zkříženými reakcemi.
Interpretace výsledku sérového specifického IgE se
střetává s obdobnými problémy jako při hodnocení kožních testů, navíc může být
výsledek ovlivněn použitou laboratorní metodikou (CAP systém, ELISA, RAST).
Výhodou je možnost použití v kterémkoliv věku, u generalizovaných kožních
onemocnění a výsledek není ovlivněn požitými léky.
Kožní testy a vyšetření specifického IgE v séru jsou
nezastupitelné metody, které zachytí atopické potravinové reakce, představující
nejběžnější typ potravinové alergie. Nevýhodou je nízká kvalita
diagnostických potravinových extraktů, a tím snížená výpovědní hodnota
testů ”in vitro” i ”in vivo".
Diagnostická eliminační dieta a expoziční testy jsou
nedílnou součástí diagnostického postupu potravinové alergie i intolerance.
Stěžejní místo mají v diagnostice neatopických reakcí, kde kožní prick testy a
sérové specifické IgE svým negativním výsledkem pouze orientačně svědčí pro
neatopickou alergickou reakci, která bývá podpořena anamnestickým údajem o
pozdním nástupu obtíží.
Diagnostickou eliminační dietu navrhujeme na základě
podezření, které vyplyne z anamnesy, u atopických reakcí také z kožních
testů a specifického IgE. Stává se, zvláště u non IgE typu alergické reakce
nebo reakce intoleranční, že chybí informace (anamnesa je nepřínosná, kožní
testy a spec. IgE negativní) a diagnostickou eliminační dietu je nutné stanovit
na základě zkušeností o senzibilizující potenci jednotlivých potravin.
K expozičním testům přistupujeme tehdy, když dojde k ústupu
obtíží nebo dojde-li alespoň k jednoznačnému zlepšení po vyloučení dané
podezřelé potraviny nebo více potravin z jídelníčku.
Expoziční testy dělíme na:
1.
Labiální (retní) expoziční test
2.
Orální expoziční testy:
-
otevřené
expoziční testy (požití potraviny v běžné formě)
-
jednoduše
slepé expoziční testy
-
dvojitě
slepé placebem kontrolované expoziční testy
3.
Jiné – specifický bronchoprovokační, specifický rhinomanometrický,
kontaktní
potravinové testy (u profesní senzibilizace)
Otevřený expoziční test je známé, postupné zavádění
potravin v běžné formě do jídelníčku v dostatečném časovém odstupu (1-3 dny -
dle anamnestického časového údaje o nástupu reakce). Pokud je otevřený
expoziční test negativní, lze potravinu zařadit do jídelníčku. Pokud je test pozitivní,
je třeba mít na paměti možný vliv psychiky. Přesnějšího výsledku lze dosáhnout
za použití expozičních testů jednoduše (pacient neví) nebo dvojitě
slepých (pacient ani lékař neví, jaká potravina je testována). Za zlatý
diagnostický standard je již po více než 20 let považován dvojitě slepý,
placebem kontrolovaný, potravinový expoziční test (DBPCFC:
double-blind placebo-controlled food challenge).
Vedle výše uvedených základních diagnostických postupů
(anamnesa, kožní testy, sérové specifické IgE, eliminační dieta a expoziční
testy) mají další diagnostické metody v praxi postavení méně významné nebo jen
doplňující. Patří sem např. test na uvolnění histaminu z basofilů po
stimulaci leukocytové suspenze potravinami nebo potravinovými extrakty.
Představuje určitou alternativu stanovení specifického IgE. Zde se však
pozitivní výsledek může objevit i pseudoalergickým mechanismem a metodika je
složitější.
Jako screeningový test ke stanovení potravinové alergie
může posloužit test stanovení koncentrace IgE ve stolici.
Epikutánní testy s potravinovými alergeny mohou
dle některých autorů v kombinaci s ”prick” testy zlepšit diagnostiku
potravinové alergie u atopického ekzému. Chybí však standardizace metodiky.
Chybění standardizovaných alergenů je nedostatkem diagnostiky potravinové
alergie vůbec.
Sérové hladiny specifických protilátek třídy IgG, IgA,
IgM namířené proti potravinovým alergenům korelují se střevní permeabilitou a
závisí na zastoupení potravin v dietě. Nemají přínos pro určení potraviny
zodpovědné za obtíže nemocného. S výjimkou celiakie a morbus Duhring, kde
stanovení specifických IgA a IgG protilátek proti gliadinu má
screeningový diagnostický význam a slouží v diferenciální diagnostice.
Pro stanovení konkrétní potraviny zodpovědné za obtíže
nemá význam ani test proliferace specifických T lymfocytů.
V diferenciální diagnostice celiakie, eosinofilní
gastroenteropatie je přínosné vyšetření střevní permeability a hlavně
imunohistochemické vyšetření bioptického vzorku střevní sliznice. Do
oblasti vědeckého výzkumu spadá stanovení specifického IgE na plazmocytech
střevní sliznice nebo intragastrická expozice s měření histaminu v
tekutině získané laváží.
Eliminace potraviny nebo
potravinářského aditiva z jídelníčku je zatím, bohužel, jediným účinným léčebným postupem u
potravinové alergie a intolerance. Vyžaduje zodpovědnost pacienta, ale i
veřejně stravovacích zařízení a potravinářské výroby. Kontrola nutriční
hodnoty eliminační diety patří k léčbě. U kojenců se používají částečně
nebo široce hydrolyzované mléčné přípravky. Ani ty však nejsou zcela bez
alergizujícího rizika. Indikaci eliminační diety je vhodné přešetřit v 1-3
ročních intervalech. Největší šanci na vymizení klinických projevů potravinové alergie
mají děti do tří let věku.
Farmakoterapie má v léčbě pouze pomocný význam. Orální
dinatrium kromoglykát (Nalcrom cps) se zdá být účinný u IgE protilátkami
zprostředkované alergie a u pseudoalergických reakcí. Při dlouhodobém podávání
se však jeho efekt snižuje až mizí. Při dietní chybě nebo pravidelně u
polyvalentní alergie podáváme antihistaminika.
Snažíme se o úpravu střevní mikroflóry a léčíme
onemocnění zažívacího traktu, která mohou vést ke zvýšené střevní permeabilitě
pro potravinové alergeny, ale i jiné složky v potravinách.
Velký důraz je někdy nutné klást na psychoterapii.
Výzkum přináší stále nové poznatky o alergenní struktuře
jednotlivých potravin a o nejdůležitějších alergenních epitopech. Zdá se, že
použití rekombinantních epitopů zlepší výpovědní hodnotu diagnostických metod a
otevřou se nové možnosti terapie potravinové alergie pomocí imunoterapie
rekombinantními alergeny či epitopy a plasmidovými DNA vakcínami. Lákavé jsou
perspektivy možného léčebného navození orální tolerance potraviny.
Důležité je včasné vytipování rizikového novorozence a
zavedení preventivní eliminace alergenů. Klinické studie vcelku shodně
vypovídají o významu kojení jako jediné stravy do půl roku života v prevenci
projevů potravinové alergie v raném dětství a v prevenci nejzávažnějších forem
kojeneckého atopického ekzému. Na význam nízkoalergenní diety během gravidity a
kojení a opožděné zavádění nejvíce alergizujících potravin do jídelníčku dítěte
jsou rozdílné názory.
Autor:
MUDr.
Květa Ettlerová, Ústav klinické imunologie a alergologie, Fakultní nemocnice,
500 05 Hradec Králové