Hyperparatyreoidismus lze rozdělit na
- hyperparatyreoidismus novorozenců,
- dětí a
- dospělých.
Odlišnou jednotkou
související pouze názvem je pseudohyperparatyreoidismus.
Hyperparatyreoidismus novorozenců
Je méně častý než
hypoparatyreoidismus. Rozlišuje se
- primární a
- sekundární.
Primární hyperparatyreoidismus novorozenců
Může jít o
autosomálně recesívní poruchu, familiární výskyt nebo součást mnohočetné
endokrinní adenomatózy. Laboratorní známky zahrnují hyperkalcémii, hypofosfatémii,
hyperkalciurii, hyperfosfáturii, zvýšené PTH, zvýšený kalcitriol. Ze
symptomatologie je nejdůležitější neprospívání, někdy nefrokalcinóza,
demineralizace skeletu. Bez léčby je špatná prognóza. Léčba spočívá
v paratyreoidektomii.
Sekundární hyperparatyreoidismus novorozenců
Patofyziologie
vychází z hypokalcémie matky, která vede k hypokalcémii plodu. Následuje
kompenzatorní hyperplazie paratyreoidey plodu s rozvojem poporodního
hyperparatyreoidismu novorozence. Příčiny zahrnují neléčený hypoparatyreoidismus
matky, renální tubulární acidózu matky a renální tubulární acidózu plodu.
Laboratorní známky jsou klasické, tj. hyperkalcémie, hypofosfatémie,
hyperkalciurie, hyperfosfáturie, zvýšené PTH, zvýšený kalcitriol. Pokud se
neupraví spontánně, podávají se steroidy, furosemid, kalcitonin.
Hyperparatyreoidismus větších dětí
Primární
hyperparatyreoidismus se u větších dětí se vyskytuje vzácně (adenom), obvykle
jde o sekundární. Patofyziologickým podkladem je porucha tvorby 25-OH-vitaminu
D (onemocnění jater) nebo porucha konverze na 1,25-(OH)2-vitamin D (onemocnění
ledvin). Laboratorní známky: hypo(normo)kalcémie, zvýšené PTH (sekundárně),
normální až snížený kalcitriol, hypofosfátémie (u renálního selhávání
hyperfosfátémie), (hypokalciurie, hypofosfáturie - variabilní), vyskytují se
známky hyperchloremické acidóza (efekt PTH), je zvýšená aktivita ALP, je
aminoacidurie, zvýšené cAMP v moči. Jedná-li se o primární
hyperparatyreoidismus, je léčbou paratyreoidektomie. U sekundárního
hyperparatyreoidismu se léčí základní onemocnění.
Hyperparatyreoidismus dospělých
Vyskytuje se jako
- primární,
- sekundární a
- terciární.
Primární hyperparatyreoidismus dospělých
Podkladem je
hyperplázie nebo adenom (v 85 % solitární), karcinom je nesmírně vzácný. Může
se
vyskytovat
v rámci syndromu MEN (typ I nebo IIa). Ženy onemocní adenomem nebo
hyperplázií častěji než muži (3 : 2).
Nejčastějším klinickým příznakem je náhodně
zjištěná asymptomatická hyperkalcémie. V pokročiejším stadiu se dostaví
kostní změny – osteoporóza. Plně vyvinutá fibrózně cystická osteodystrofie
s osteolytickými ložisky je dnes vzácná. Hyperkalciurie vede ke vzniku
urolithiázy a nefrokalcinózy. Hyperkalcémie se může projevit
gastrointestinálnímí příznaky (častější peptický vřed a pankreatitida), neuropsychickými
změnami nebo i poruchami srdečního rytmu.
Klasickými
laboratorními známkami je hyperkalcémie, důležitá je hladina ionizovaného
vápníku, hypofosforémie, hyperkalciurie, vyskytuje se snížený renální fosfátový
práh (tubulární reabsorpce fosfátu bývá pod 80%), jsou zvýšené markery
osteorezorpce i osteoformace, je zvýšený 1,25-(OH)2-vitamin D. Přítomna může
být hyperchloremická acidóza, poměr
Cl/P v séru je zvýšen (chloridy jsou zvýšené a fosfor snížený).
Rozhodující pro diagnózu je zvýšená hadina ionizovaného vápníku a současně
zvýšená (nebo nepřiměřeně normální) hladina parathormonu.
V lokalizaci
adenomu příštítného tělíska se uplatňuje ultrazvukové vyšetření, scintigrafie
MIBI a magnetická rezonance. V případě pochybnosti zle provést aspiraci
ložiska tenkou jehlou na cytologii, ale hlavně vyšetření hladiny PTH
v punktátu. Vysoká hladina PTH jasně svědčí pro zbytnělé tělísko.
Kalcémii lze
přechodně snížit hydratací, diuretiky a podáním bisfosfonátů, definitivní léčba
je jedině chirurgická.
Zvláštní kapitolu
tvoří familiárně se vyskytující syndrom MEN (MEA, mnohočetná endokrinní
adenomatóza, Multiple endocrine neoplasia). Adenom paratyreoidey se vyskytuje u
typu I (Wermerův syndrom) a typu IIa (Sippleův syndrom). Typ I zahrnuje
hyperplázii příštítných tělísek (mnohdy asymetickou, ale postihuje všechna
tělíska), adenom pankreatu (inzulinom, glukagonom, jiné - VIP, pankreatický
polypeptid), hypofyzární adenom (afunkční nebo s nadprodukcí hormonu,
nejčastěji PRL). Jedná se o rodinné postižení (porucha na chromosomu 11). Typ
II zahrnuje feochromocytom, medulární karcinom tyreoidey a adenom nebo
hyperplázii paratyreoidey. Typ IIb (Gorlinův syndrom) poruchu paratyreoidey
nemá. Jde o medulární karcinom tyreoidey, feochromocytom a Marfanoidní habitus
s neuromy.
Sekundární hyperparatyreoidismus dospělých
Vyskytuje se jako
reakce na dlouhotrvající hypokalcémii jakéhokoliv původu. Zvláště u renálních
onemocnění, jaterních onemocnění, u malabsorpčních syndromů. Nejčastější je
chronická renální insuficience. Primární porucha spočívá v nedostatečné
exkreci fosfátu nemocnými ledvinami. To vede ke zvýšení intracelulárního
fosfátu se změnou nastavení set-pointu sekrece PTH, výsledkem je potřeba
zvýšené sekrece PTH k dosažení eukalcémie. Zvýšená hladina fosforu
v séru nadto snižuje kalcémii a přistupuje porucha vstřebávání vápníku pro
nedostatečnou tvorbu kalcitriolu v ledvinách. Je také pokles denzity receptorů pro kalcitriol,
zjišťuje se zvýšená proliferace buněk paratyreoidy. Při léčbě se využívá
principu pulzní terapie kalcitriolem, kdy vysoké dávky kalcitriolu podávané
v pulzech ovlivní příslušné receptory. Podává se kalcium karbonát (který
zároveň koriguje acidózu).
Terciární hyperparatyreoidismus dospělých
Podkladem je
adenom, který vzniknul v terénu dlouhodobého sekundárního
hyperparatyreoidism. V mechanismu rozvoje hraje roli opět porucha
nastavení set-pointu sekrece PTH. Regrese adenomu je při pulzní terapii
kalcitriolem možná jen částečně, volí se terapie chirurgická.
Pseudohyperparatyreoidismus
Podkladem pro
pseudohyperparatyreoidismus je produkce PTHrP (PTH-related peptide), ektopická
produkce PTH byla popsána dosud jen třikrát. PTHrP má N-terminální sekvenci
stejnou jako paratyrin a je proto schopen interakce s příslušným
receptorem. Zvýšení PTHrP se vyskytuje zejména u malignit a hovoří se o
syndromu humorálně podmíněné hyperkalcémie u malignit.
Další informace
Paratyrinu
podobný hormon (PTHLH, PTHrP)
Jan Čáp, Antonín Jabor