Možnosti nutričního ovlivnění onkologických
onemocnění
Práce dietologa
v onkologickém zařízení sestává z několika oblastí pracovního
zaměření.
V první řadě je to
vytvoření předpokladů k zajištění vysokého standardu podávání stravy onkologickým
pacientům, poskytování vhodných dietních režimů, doporučení laboratorních
možností monitorování stavu výživy.
Další oblastí je
individuální péče o nemocné vyžadující zvláštní dietní režim a informování o
vhodném stravování i po propuštění do ambulantní péče.
Neposlední oblastí je trvalé
informování pacientů i zdravotních pracovníků o nejnovějších poznatcích
z oblasti zdravé výživy, zvláště vzhledem k možnostem prevence
kancerogeneze.
Přívod potravin i tekutin má
být přiměřený, strava rozmanitá, preferující vysoký obsah rostlinné složky.
Kromě většího podílu zeleniny (400g) a ovoce (300g) v nejméně 5 porcích
denně se zdůrazňují další rostlinné složky, jako je chléb, cereálie, rýže,
těstoviny, fazole. Je nutné omezovat potraviny s vysokým obsahem tuku,
zejména živočišného, preferovat potraviny s nízkým obsahem tuku. Omezit
spotřebu masa, hlavně tučného. Omezit konzumaci alkoholu a alespoň 30 (nově 60)
minut denně se věnovat tělesné aktivitě Toto jsou směrnice Americké společnosti
pro prevenci rakoviny. Z dalších principů zdravé výživy lze přidat omezení
cukru a soli, dbát na dostatek tekutin, preferovat vaření a dušení pokrmů před
smažením, fritováním a uzením. U mladých osob je nutno zajistit dostatečný
přívod vápníku, hořčíku i bílkovin jako prevenci osteoporózy ve starším věku. A
naučit už děti preferovat mléčné výrobky s nízkým obsahem tuku.
Zelenina je nutná nejen
syrová, ale i vařená. Vláknina nejen váže tuky a omezuje jejich vstřebávání a
působí jako ochrana sliznice, prevence zácpy i aterosklerózy, ale obsahuje také
řadu vázaných antikancerogenů, které jsou uvolněny až po důkladném povaření
(1).
Sulforafany jsou obsaženy zejména v brokolici, ale i
v dalších brukvovitých rostlinách. Vodu po důkladném povaření brokolice
lze použít, protože brokolice není náchylná k zadržování dusičnanů. Toto
neplatí pro květák!
Allylsulfidy (v česneku, pažitce, cibuli) podporují štěpení
prokancerogenů. Jejich úplné zneškodnění umožňuje lykopen
z rajčat a zřejmě i sulforafany.
Účinný antioxidant resveratrol
je obsažen v červeném víně, hroznech, rozinkách (TAB 1). Podobně jsou
antioxidanty polyfenoly, (katechiony) z čaje, zejména
zeleného, ale i dalším ovoci. Také konzumace oliv prokazatelně snižuje riziko
kolorektálního karcinomu (2). Předpokládá se, že olivy snižují hladinu žlučové
kyseliny brzdící aktivitu diaminooxidázy ( DAO) a nepřímo tak zvyšují aktivitu
tohoto enzymu. Právě nadbytek masa ve stravě naopak podporuje produkci žlučové
kyseliny tlumící aktivitu DAO.
Také fytoestrogeny
příznivě (negativně) ovlivňují zpětné vstřebávání pohlavních hormonů ze střeva.
I některé antooxidanty užívané v potravinářském průmyslu označované
písmenem E a čísly jsou neškodné a někdy dokonce zdraví prospěšné. Intenzivně
se studují další možná chemopreventiva přerušení procesu kancerogeneze (TAB 2).
Vitaminy doporučované jako ochrana proti vzniku nádorového
onemocnění mohou mít za určitých okolností i neblahý vliv. Pro onkologické
nemocné nejsou v současnosti doporučovány antioxidanty ( vitamin A a E)
zvláště v průběhu chemoterapi či radioterapie dle Americké Onkologické
Společnosti (ACS 1999). Volné radikály jsou totiž nezbytné pro žádoucí apoptózu
nádorových buněk. Pacienti by měli požívat vyváženou dietu, která by dostatečně
suplovala nezbytné živiny i vitaminy. Každou úvahu o nasazení vitaminů by měl
onkologický pacient konzultovat s lékařem.
Obezita prokazatelně zvyšuje
riziko vzniku nádorových onemocnění. Vzestup hmotnosti se podílí 34 % na
výskytu rakoviny prsu u žen postmenopauzálních, zvýšenou mortalitou u nádorů
cervixu, endometria, ovarií a žlučníku u obézních žen a o 60 % vyšší mortalitou
u kolorektálního karcinomu mužů, jak uvádí Americká onkologická společnost.
V roce 1999 Severoamerická společnost pro studium obezity ( NAASO)
prezentovala názor, že vztah obezity a nádorů může souviset s celkově
větším počtem buněk a tedy i mitóz. Nadbytek kalorií v dětském věku vede
ke vzniku větších orgánů s více buňkami, zatímco nadbytek kalorií
v dospělosti vede ke zvýšené míře dělení slizničních buněk. Adipocyty při nadměrném
příjmu potravy mění svou velikost až do hranice 1mg hmotnosti. Potom je stimulována diferenciace
preadipocytů a vznikají nové tukové buňky. Tyto mohou přibývat neomezeně, ale
jejich dediferenciace zpět je velmi obtížná. Snížený kalorický příjem snižuje
pouze jejich velikost. Proto jsou hledány faktory sytosti a jejich modulátory
(cholecystokinin a jeho modulátor Pot II obsažený v bramborách), studují
se faktory nutrice během intrauterinního vývoje. Uvažuje se o vlivu enzymu
DNA-polymerázy, leptinu, orexinů A i B - hypotalamických neuropeptidů i
orexinových receptorů. Proteohormon leptin je produkován adipocyty a
představuje signál o zásobě energie. Působí na hypotalamus, snižuje produkci
neuropeptidu Y, který je stimulátorem příjmu potravy. Předpokládá se, že více
než 40 % případů primární obezity je podmíněno geneticky. Zatím bylo
v této souvislosti identifikováno 23 genů. Proti obezitě funguje jediný
zaručený recept, který kromě omezení příjmu potravy podtrhuje zvýšenou tělesnou
aktivitu, zvýšený metabolický výdej. Ten ovšem většina nás - v době
automobilové dopravy kamkoliv - absolutně postrádá. A tak se stáváme druhým
nejtlustším národem Evropy. Hůře jsou na tom jen muži v Německu a ženy
v Rusku. Obezitu zařadila Světová zdravotnická organizace v posledních
letech mezi epidemie. V naší republice má normální váhu pouze čtvrtina
populace. Navíc 94 % našich občanů trpí takzvanou obezitou funkční, působenou
přejídáním a nevhodným životním stylem. Kromě nádorových chorob se vliv obezity
projevuje v incidenci infarktů, mozkových příhod, poruch metabolických i
hybnosti.
Samozřejmostí se dnes stává
informovanost o vlastních hodnotách cholesterolu, HDL cholesterolu a
triglyceridů. Také hodnoty kyseliny močové v séru podají informace o
správném stravování. V rámci konzumace převážně bílého masa se mnohdy lidé
přejídají kuřaty a jiným masem zvířat krátkého života, což vede ke zvýšení
purinů a kyseliny močové. Tyto a další možnosti informací o správné výživě nám
poskytují laboratorní vyšetření, ale konečné rozhodnutí o změně životního stylu
i stravovacích návyků zůstává pouze v rukou každého z nás.
Jelikož je ČR ve výskytu rakoviny tlustého střeva, žlučníku
i ledvin, orgánů zatížených vylučováním kancerogenů z potravy na hrozivém
prvním místě v Evropě (3), dostává se studium možných potravinových
kancerogenů jako jsou xenobiotika typu heterocyklických aminů i autobiotik
(oxidy dusíku a kyslíkové radikály), stejně jako pozornost věnovaná stravování
do popředí pozornosti celé společnosti. Je uváděno, že úprava stravovacích
návyků by dle publikovaných prací mohla snížit výskyt nádorových chorob nejméně
o jednu třetinu.
Strava je podstatnou
součástí léčebného procesu také hospitalizovaného onkologického nemocného a
druh diety ze 14 základních, 5 speciálních a 7 diet standardizovaných určuje
ošetřující lékař. Je přihlíženo nejen k anamnesticky vhodné dietě, ale
také k plánované onkologické terapii. Při chemoterapii i radioterapii, ale
i po náročnějších chirurgických výkonech je nutno podávat dietní nezatěžující
pokrmy, které nepůsobí nadýmání a nekomplikují léčení. Většinou je volena dieta
č.4 nebo 5, případně ještě zvláště upravená. U některých nemocných je nutná
výběrová dieta vždy po domluvě s dietní sestrou. Strava je podávána
finesovým způsobem, je dbáno na kalorickou hodnotu, estetický vzhled, chuťovou
úpravu, výživovou hodnotu i kvantitu. Za včasné podání kvalitní stravy a její
bezpečnost odpovídá dietní sestra. Oběd nebo teplou večeři je možno ohřát
v mikrovlnné troubě v případě nepřítomnosti pacienta v době
podávání stravy z diagnostických či terapeutických důvodů na oddělení.
Jídlo, které si přinesou nemocní nebo jejich rodina je bezpečně uloženo a musí
odpovídat dietě stanovené ošetřujícím lékařem. Někdy je vhodné po konzultaci s
lékařem umožnit nemocnému požadovanou stravu, i když zcela neodpovídá určené
dietě.
U hospitalizovaných
nemocných je jednou za týden sledována jejich hmotnost. Nemocní mají stále
k dispozici vhodné nápoje.
Laboratorní možnosti
monitorování stavu výživy zahrnují:
albumin, S-Fe, S-ureu, dU-ureu, S-glukózu, IgG, IgA, IgM, odpady Ca, Mg, Na,
K i krevní obraz s diferenciálem. Také hypochloremická alkalóza při
vyšetření acidobazické rovnováhy může prozradit např. neuvedené úporné zvracení
. Hodnoty kyseliny močové v séru podají důležité informace i vzhledem
k lysis fenomenu při chemoterapii. U onkologických nemocných bývá
popisována často hyperkalcemie, naopak hypokalcemie bývá vzácněji, častěji u
vegetariánů. Ženy (někdy vzhledem k přehnané saturaci vápníkem) mívají
nedostatek hořčíku v krvi často i před zahájením terapie.
Pacienti, kteří přecházejí
do ambulantní terapie a kontrol, dostávají poučení o vhodném dalším stravování,
dietním režimu. Stejně tak poskytujeme tištěné informace o vhodném dietním
stravování rodinným příslušníkům, kteří budou o své blízké dále pečovat
v domácím prostředí. V případech výrazných nežádoucích
gastrointestinálních účinků chemoterapie bývá konzultován také gastroenterolog,
případně je pacient dále informován v gastoenterologické poradně.
Stravování při hospitalizaci onkologického nemocného se výrazně liší od obecně
propagované zdravé výživy. Hospitalizovaný nemocný musí mít omezeny nadýmavé
pokrmy (luštěniny, četné druhy zeleniny a jiné ) jak po chirurgickém, zákroku,
tak po chemoterapii i radioterapii.
Tab
č.1: Protektivní látky s antikancerogenním efektem v potravě
|
Karotenoidy – lykopen |
(rajčata) – testován např.
vzhledem k ca prostaty |
|
Sulforafany ,
izothiokyanáty |
hlavně brokolice,
brukvovité rostliny (květák, kapusta, zelí, kedlubny, ředkvičky) |
|
Allylsulfidy |
česnek, pažitka, cibule |
|
Resveratrol |
hrozny, rozinky, červené
víno |
|
Polyfenoly – katechiny |
čaj |
|
Další antioxidanty |
v ostružinách,
brusinkách, jahodách, švestkách |
|
Fytoestrogeny |
sojové tofu, luštěniny, celozrnné potraviny, jahody,
borůvky, ostružiny |
|
Vitamin C, E, kyselina
listová, provitamin A |
|
|
selen, zinek |
|
Tab č.2: Chemoprevence k přerušení procesu kancerogeneze
|
blokující chemopreventiva |
izothiokyanáty,
flavonoidy, indoly |
|
supresivní chemopreventiva |
nesteroidní
antiflogistika (přeruší syntézu prostaglandinů), monoterpeny, vitaminy D a A |
Literatura
1. Nejedlý B.: Výživa a
potraviny 3/2000, 88-89
2. J. Epidemiology and
Community Health, 2000,54:726-727).
3. Kolcová V., Geryk E., Jechová M: Zhoubné novotvary, Galén, Praha, 1999, 15
Další informace
Miroslava Nekulová
recenzoval Jindřich
Macháček