Laboratorní metody monitorování
onkologických pacientů
Laboratorní
vyšetřování provází potenciálního onkologického nemocného od stanovení diagnózy
i přes ukončení terapie. I když neexistuje v současnosti jednoznačné
vyšetření, které by potvrdilo onkologickou diagnózu, jsou vyšetření, která by
neměla být opomenuta.
Mezi laboratorní
známky vedoucí k podezření na onkologické onemocnění patří kromě
zvýšených hodnot sedimentace erytrocytů (působené zvýšenou produkcí
vysokomolekulárních bílkovin - např. imunoglobulinů, reaktantů akutní fáze –
např. alfa2 globulinu, fibrinogenu), abnormity hematologické (anémie,
leukocytóza i leukopenie a změny v počtu trombocytů) také patologie
v biochemických nálezech. Nejčastěji bývá popisováno zvýšení sérové
laktátdehydrogenázy (LD) zvýšením anaerobního podílu metabolismu buněk.
Průkaz zvýšení isoenzymů LD se však prakticky neprovádí. Hladina celkové
bílkoviny a zejména albuminu bývá většinou snížená pro převahu
katabolických dějů. Kyselina močová v séru může být známkou zvýšeného
buněčného rozpadu. Při vyjádřeném paraneoplastickém syndromu bývají patologické
hodnoty sérových minerálů, zejména natria, kalia, kalcia, fosforu a dalších při
možné dehydrataci či diluci způsobené hypoproteinemií nebo produkcí hormonálně
aktivního mediátoru nádoru. Tyto mohou ovlivňovat také hodnoty krevního cukru.
V moči je důležitý průkaz proteinurie, paraproteinu i hematurie. Speciální
kapitolu představuje vyšetřování nádorových markerů. Nádorové markery
sice postrádají orgánovou specificitu, ale jejich racionální vyšetřování může
k diagnóze nádorového onemocnění a zejména v jeho monitorování
významným způsobem přispět vzhledem k časnému diagnostikování návratu
choroby nebo efektu terapie.
Při sledování
terapie je nutno znát
projevy nežádoucích vedlejších účinků –
toxicitu konkrétní terapie i možné důsledky úspěšné léčby,
navozující syndrom rychlého rozpadu nádoru. Na tyto skutečnosti je třeba
zaměřit laboratorní vyšetřování. Některé nežádoucí účinky cytostatik mohou být
i důvodem ukončení jinak účinné terapie.
Proti dřívější
praxi se s vývojem a dostupností růstových faktorů snížil počet ukončení
chemoterapie z důvodů hematologické toxicity. Zásady pro racionální
terapii hemopoetickými růstovými faktory jsou dány pravidly ASCO. Kromě
leukopenie, anemie a trombocytopenie je nutno sledovat i poruchy hemostázy
(mitramycin, L-aspargináza, bleomycin). Gastrointestinální toxicita
patří mezi nejčastější nežádoucí projevy cytostatik. Příčinou je útlum
proliferace buněk epitelu trávícího traktu často provázené rozvojem infekce či
kandidózy. Dochází k nevolnosti, zvracení (často úporné, které vyžaduje
terapii), k průjmům, dehydrataci s následným metabolickým a minerálním
rozvratem. Proto je nezbytné v těchto případech neopomenout zejména
vyšetření iontů, albuminu, osmolality. Hepatotoxicitu - vyjádřenou
vzestupem jaterních enzymů (ALT, AST, GGT, ALP, LD), bilirubinu a naopak
snížením hodnot močoviny v séru - může působit většina cytostatik. Nefrotoxicita
(zejména po cisplatině, mitomycinu C, streptozotocinu, vzácně po derivátech
nitrosourey, cyklofosfamidu) se kromě zvýšení urey a kreatininu manifestuje
tetanií způsobenou hypomagnezémií. K nefrotoxicitě dochází zvláště u
pacientů s předcházejícím nepříznivým metabolickým stavem s
hyperosmolalitou a hyperurikémií. Také proteinurie a zvýšená exkrece enzymů
lysozomálních představuje zvýšené riziko i při normálních hodnotách
kreatininové clearance. Proto před zahájením potencionálně nefrotoxické terapie
se doporučuje vyšetřit nejen ureu a kreatinin , ale také kreatininovou
clearance, natrium, kalium, osmolalitu i kyselinou močovou a izotopovou
renografii. Tyto parametry je vhodné doplnit vyšetřením kalcia, magnesia,
fosfátů, albuminu v séru a proteinů v moči kvantitativně. Pro
klinické studie a hodnocení fází klinického zkoušení bývá vyšetřován také
močový beta2-mikroglobulin, močový enzym
N-acetylaminoglukosaminidáza (NAG), frakční exkrece natria, kalia,
kyseliny močové, parametry clearance osmolální i bezsolutové vody. Při terapii
některými cytostatiky (5-Azacytidin, Streptozotocin) je doporučováno také
sledování acidobazické rovnováhy.
Také vaskulární
toxicita, plicní toxicita, neurotoxicita, kožní toxicita, alopecie,
ototoxicita, vyjmečně i další projevy časné či oddálené toxicity
(sterilita, amenorea – vyšetřování FSH, LH), případně alergické reakce stejně
jako kumulativní toxicita stále zůstávají závažným problémem Na kardiotoxicitě
se podílí radioterapie (při ozařování mediastina) i chemoterapie
(antracykliny, vysoké dávky cyklofosfamidu). Volné kyslíkové radikály porušují
intracelulární struktury, působí peroxidaci lipidů, poruchu ATP pumpy, vzniká
kalciový overload buňky. Projevy mohou být časné i pozdní (9 dní až 20 let po
terapii), většinou provázené klinickými projevy, ale někdy i bez nich. Výskyt
kardiotoxicity potencují další rizikové faktory jako je současná nebo i
předchozí radioterapie mediastina, diabetes mellitus, vyšší věk,
kardiovaskulární onemocnění. Nejdůležitější vyšetřovací metodou je
echokardiografie. Jako kardioprotektivní látka
je používán Cardioxan (brání vzniku volných kyslíkových radikálů)
v infuzi těsně před aplikací cytostatika.
Mezi akutní
komplikace související s nádorem patří syndrom rychlého rozpadu nádorových
buněk, kdy na základě intenzivní terapie může dojít k selhání ledvin, oběhovému
kolapsu, šoku, hyperpyrexii a poruše vědomí na metabolickém podkladě. Průvodní
projevy laboratorní jsou urikémie, hyperkalémie, hyperfosfatémie (případně
s následnou hypokalcémií).
Naopak hyperkalcémii
pozorujeme asi u více než 10 % onkologických nemocných, zejména při kostních
metastázách. Může vzniknout zvýšenou produkcí systémových, ale i lokálních
mediátorů stimulujících osteoklasty, někdy i bez přítomnosti kostních metastáz.
Při současné acidóze a hypoalbuminémii se zvyšuje riziko kardiálních komplikací
(zástava srdce v systole hrozící při hodnotách nad 3,75 mmol/l). Další
komplikací hyperkalcémie může být akutní pankreatitida a ulcerace
v žaludku a duodenu. Metabolická acidóza bývá u excesivního
katabolismu nebo laktátové acidóze, metabolická alkalóza při úporném
zvracení.
Hypokalémie bývá při průjmech, zvracení,
hyperkalémie při renální insuficienci, hypomagnezémie při zvýšených
ztrátách močí při cisplatinové nefrotoxicitě, hypofosfatémie při
opakovaných infuzích glukózy.
Syndrom
sérové hyperviskozity
bývá popisován u IgG myelomu, Waldenstromovy makroglobulinemie je léčen
plasmaferezou a měřením viskozity krve kontrolujeme efekt terapie. Z poruch
krevního srážení bývá popisována diseminovaná intravaskulární koagulopatie
(DIC), trombocytopenie i trombocytopatie, polékové koagulopatie i
mikroangiopatický syndrom. Ten sdružuje poruchu kapilár, hemolytickou anemii a
trombocytopenii. Projevuje se hemolytickým icterem, teplotami a
mikrotrombotickými změnami s krvácivou diatézou. Terapie bývá symptomatická,
případně plasmafereza. Někdy bývá u onkologických nemocných častější
trombotická diatéza.
Monitorování
cytostatické terapie včetně její možné toxicity stále zůstává ostře sledovanou
problematikou v onkologii. Záleží také na typu sledování pacienta
(konkretní terapie, pacient zařazený do klinické studie či fáze klinického
zkoušení -I, II, III, IV) v rozhodování, která laboratorní vyšetřování
zvolíme. Přehled biochemických testů pro rozpoznání nežádoucích účinků
protinádorové terapie pro hepatotoxicitu , nefrotoxicitu, hematologickou
toxicitu i metabolické poruchy je uveden v doporučené literatuře:
Literatura
Masopust,
J.: Klinická biochemie požadování a hodnocení biochemických vyšetření, Karolinum, Praha 1998.
Jurga, L. a
kolektiv: Klinická onkológia a rádioterapia, Slovak Academic Press, Bratislava
2000
ASCO (Journal of
Clinical Oncology 12, 1994, No.11, s. 2471-2508)
Další informace
Miroslava Nekulová
recenzoval Jindřich Macháček