Diagnostická hyperenzymemie
Vzestup koncentrace
katalytické aktivity enzymů v krvi je ve většině případů projevem
poškození buněk. Jen výjimečně může být projevem vystupňované metabolické
aktivity orgánů.
Poškození buněk
přitom může být reversibilní nebo – častěji – irreversibilní, k úniku
enzymů z cytosolu nebo z subcelulárních struktur (mitochondrií aj.)
dochází již při poruše buněčné membrány, která obvykle předchází hrubší změny
buňky.
Vzestup aktivity
v krvi bývá zhruba úměrný intenzitě působení vyvolávající noxy a rozsahu
poškození. Vzhledem k relativně rychlé eliminaci většiny enzymů
z oběhu poskytuje vyšetření katalytické aktivity enzymů v krvi
informace o aktuálním, velmi recentním poškození tkání.
Onemocnění jater a žlučových
cest – vyšetřované enzymy ALT, AST, ALP,
laktátdehydrogenáza, GGT, cholinesteráza, leuciarylamidáza
Hlavní doménou
uplatnění enzymové diagnostiky jsou akutní hepatopatie, především virové
hepatitidy a toxická poškození jater (amanita, karbontetrachlorid aj.).
Neexistuje akutní virová hepatitis bez vzestupu enzymů v krvi.
Vzestup aktivity
téměř vždy předchází klinickou manifestaci onemocnění, obvykle o 2 - 4 dny,
výjimečně i déle. Rozsah změn koreluje s rozsahem postižení jater, nemá
však větší prognostický význam. Je projevem postižení jaterního parenchymu,
reflektuje jeho aktuální poškozování, při ústupu onemocnění a v rekonvalescenci
nejsou již změny katalytické aktivity enzymů tak spolehlivé, jako v akutní
fázi. Zánětlivá infiltrace a reakce jaterního mesenchymu, prokazatelné např.
při biopsii, již nemusejí být provázeny vzestupem katalytické aktivity enzymů
v krvi. Pokles hodnot k normě tedy není důkazem vyhojení .
Změny aktivity
nejsou rovněž vázány na změny pasáže bilirubinu hepatocytem. Dochází k nim
bezvýjimečně u anikterických forem a naopak, při poklesu nebo normalizaci
enzymů může přetrvávat cholestáza.
U chronických
hepatopatií a onemocnění žlučových cest mohou změny chybět, nebo bývají jen
hraniční, k vzestupu dochází při akutních zhoršeních chronicky
probíhajících onemocnění.
ALT, AST: při
začátku onemocnění může ALT krátce předcházet změnám AST, při kulminaci je
vzestup vyšší než u AST, při poklesu se vyrovnává nebo je nižší než AST; u
chronických hepatopatií bývá AST vyšší než ALT (jaterní buňka ztrácí schopnost
rychlé syntézy ALT ).
LD: vhodné je
především vyšetřování izoenzymů LD, v akutní fázi dominuje vzestup LD5,
v chronické- ze stejných důvodů, jak je uvedeno pro ALT- vzestup LD1 a LD2
izoenzymů.
ALP,
leucinarylamidáza: je u jaterních onemocnění vhodným indikátorem současného
nebo dominujícího poškození nebo cholestázy žlučových cest. Vzestup aktivity v krvi
je dán jednak regurgitaci ze žlučovodů, jednak zvýšenou syntézou de novo se
sekrecí do krve. Maximální hodnoty u primární biliární cirhózy, u primárních
nádorů jater nebo při metastázách do jater, při hepatopatiích s dominující
cholestatickou složkou.
GGT: ke změnám
dochází spíše u chronických hepatopatií, zvláště při současné cholestáze
(primární a sekundární nádory jater, primární biliární cirhóza, chronická
aktivní hepatitida, alkoholická hepatopatie, cirhóza jaterní. Vzestup bývá
často podmíněn extrahepatálními příčinami: antidepresiva, etanol, hyperlipémie,
při izolovaném vzestupu bez uvedených příčin je třeba myslet na maligní
onemocnění.
CHS
(acetylcholin-acylhydrolasa, pseudocholinesterasa): její stanovení není
přínosné pro diagnostiku, u akutních hepatopatií dochází k mírnému, ale
diagnosticky nespecifickému zvýšení. Význam vyšetření spočívá v hodnocení
proteosyntetické funkce jater při primárních onemocnění jater nebo u jiných
těžkých onemocnění s výraznou převahou katabolismu. Syntéza CHS
v játrech úzce souvisí se syntézou albuminu, oba parametry se u jaterních
onemocnění snižují souběžně. Při poklesu CHS a zachovalé hladině albuminu je
třeba pomýšlet na extrahepatální příčiny změn CHS. Vzhledem ke značné
intraindividuální a interindividuální variaci CHS je vhodné sledovat trend
postupných vyšetření.
Kardiologie - původně vyšetřované enzymy: CK MB, CK, AST,
ALT (dnes ustoupila enzymatická vyšetření
v kardiologii do pozadí, ve většině případů je dnes již standardem
vyšetření srdečních troponinů
a myoglobinu.
Z enzymových
vyšetření má dnes určité oprávnění pouze stanovení hmotnostní koncentrace
izoenzymu CK-MB, především při retrospektivním stanovení rozsahu ischemické
nekrózy u infarktu myokardu a někdy při diagnostice reinfarktu po více než 3
dnech po začátku onemocnění.Jinak je vyšetření CK-MB dnes již považováno za
nadbytečné.
Při diagnostice
akutních koronárních syndromů (ACS ) platí, že je nutno vždy provést nejméně
dvě stanovení CK-MB, první při přijetí nemocného, druhé za 2-6 hodin a další
podle klinického vývoje a s přihlédnutím k výsledkům jiných vyšetření
(EKG, echokardiografie, angiografie). Změny aktivity, zvláště v prvních 48
hodinách, korelují s rozsahem poškození a mají značný prognostický význam.
CK-MB není použitelná k diagnostice neinfarktových ischemických poškození,
tj. rozsahem menších ischemických změn, které se nemanifestují typickým obrazem
infarktu (změny v EKG apod.), jsou však prognosticky velmi závažné!
U onemocnění
myokardu neischemického původu (zánět, toxické poškození, trauma aj.) má
vyšetření CK-MB malý význam.
Pankreas - S-AMS
(pankreatická), U-AMS (pankreatická),
Doménou jsou akutní
nekrotická a zánětlivá onemocnění pankreatu. Vzestup aktivity v krvi je
v těchto případech velmi rychlý a často velmi značný, za 2 - 4 hodiny po
začátku onemocnění, někdy i dříve, korelace s rozsahem poškození není
spolehlivá. Vzhledem k malé relativní molekulové hmotnosti AMS dochází -
při zachovalé funkci ledvin - k rychlé eliminaci AMS do moči a vzestup
aktivity v krvi může být proto poměrně krátký, je vhodné vyšetření provádět
2 – 3x denně.
Stanovení U-AMS
reflektuje změny aktivity v krvi se zpožděním asi 6 - 10 hodin, takže
hodnota S-AMS může být při zvýšených hodnotách U-AMS již v normě.
Mírná a krátkodobá
zvýšení aktivity S-AMS jsou častá u systémových akutních zánětlivých onemocnění
(virové infekce), při chirurgických zákrocích v oblasti pankreatu; jsou
projevem systémového poškození parenchymu resp. mechanické traumatizace
pankreatu. Běžné je multifaktoriální zvýšení S-AMS u těžších forem akutních
příhod břišních.
Změny aktivity S-AMS
nejsou spolehlivým indikátorem chronických onemocnění pankreatu nebo nádorů pankreatu. V těchto situacích
může docházet k mírným nebo přechodným vzestupům aktivity v krvi,
trvalé zvýšení je méně obvyklé.
Nádory - neznáme dosud enzymy specifické pro maligní
onemocnění.
Samostatné zvýšení
aktivity LD v krvi má - pokud se nejedná o hematologické onemocnění nebo o
akutní systémovou infekci - vždy vzbudit podezření na primární nádorové
onemocnění.
Stanovení
prostatické AP je dnes nahrazeno téměř bezvýjimečně vyšetřováním PSA. Pokud
dochází u nádorových onemocnění k vzestupu aktivit různých enzymů
v krvi, jedná se obvykle o změny vyvolané sekundárním postižením
jednotlivých orgánů podmíněné progresí základního onemocnění.
Svaly - CK
Hlavní doménou
vyšetřování CK jsou geneticky podmíněné muskulární myopatie, především
Duchennova typu, menší význam má vyšetření u zánětlivých svalových onemocnění
(polymyositis, dermatomyositis) a u toxických, endokrinních, traumatických a
metabolických onemocnění svalů.
Vyšetření CK má
význam v časných fázích onemocnění, kdy probíhají floridní degenerativní
změny ve svalech, s vývojem onemocnění a postupnou náhradou svalové tkáně
vazivem a tukovou tkání se význam vyšetření snižuje, u immobilizovaných
nemocných v pokročilých stadiích onemocnění již ke změnám CK nemusí
docházet.
Stanovení má význam
při diagnostice nosiček genetického rizika, které mají jen asi v 10 %
mírné klinické projevy onemocnění, většinou však jakékoliv známky onemocnění u
nich chybí, přičemž přenášejí onemocnění na asi polovinu svých synů a genetické
riziko na asi polovinu svých dcer. Zvýšená aktivita CK je nacházena asi u 70 %
nosiček, jejichž syn resp. dcera jsou postiženi onemocněním resp. nosičstvím.
Kost
ALP, izoenzymy ALP,
tartarát resistentní (osteoklastická, makrofagická ) ACP
Na sumární
katalytické aktivitě S-ALP se za fyziologických okolností u dospělých podílí
zhruba stejným dílem kostní a jaterní izoenzym ALP (nomenklatura zde není
správná, tzv. izoenzymy ALP jsou jen zčásti geneticky determinovány, některé
vznikají až postranslačními změnami ), v malé míře je zastoupen střevní
izoenzym. U dospělých, u nichž lze vyloučit onemocnění jater a žlučových cest,
jsou změny celkové aktivity S-ALP ukazatelem osteoblastické aktivity kostí. K
výraznému vzestupu aktivity ALP dochází při růstu kostí v dětství a u
adolescentů, kdy se kostní izoenzym podílí na celkové aktivitě až 90 %, podobně
je tomu při značné přestavbě kostí u M. Paget. Stanovení izoenzymů ALP je
značně metodicky závislé a je vhodné především při mírném zvýšení celkové
aktivity ALP, např. v časném stadiu hyperparathyreoidismu, renální
osteodystrofie, osteoporózy aj.
P-ACP (tartarát
resistentní, osteoklastický izoenzym ACP) se uvolňuje z osteoklastů a je
mírou resorpce kosti. Protože izoenzymy ACP z trombocytů a z erytrocytů
jsou rovněž tartarát rezistentní, je vyšetření nutno provést
z nehemolytické plazmy.
Enzymy v jiných tělesných
tekutinách
Stanovení LD
v pleurální tekutině má význam při diferenciaci exsudátu a transudátu..
Při exsudátu je poměr LD pleurální tekutiny/S-LD větší než 0.6 ( je uváděna až
95 % klinická sensitivita).
NAG
(N-acetyl-beta–D-glukózaminidáza) v moči pochází z fagolysozomů buněk
tubulárního epitelu kde katalyzuje štěpení glykoproteinů vstřebaných
z ultrafiltrátu. Nerozložená residua hydrolýzy jsou - spolu s NAG -
vylučována do moči. K vzestupu katalytické aktivity NAG v moči
dochází při regresivních změnách tubulárních buněk a při jejich zvýšené
metabolické aktivitě, např. při regereraci tubulárních buněk nebo při
intenzívní resorpci bílkovin z ultrafiltrátu u nefrotických proteinurií.
Miroslav Engliš
.