Bilance vody je rozdíl mezi příjmem a ztrátami vody z organismu za určité časové období. Bilance vody ovlivňuje množství celkové tělesné vody. Homeostáza vody a tedy i vodní bilance může být popsána rovnicí
Množství vody přijaté = Množství vody vyloučené.
Bilance vody by měla být vyrovnaná, ale řadou fyziologických i patologických procesů je neustále porušována a řadou homeostatických nebo regulačních procesů je naopak udržována v přijatelných hodnotách.
Vodní bilance má na straně příjmů vodu přijatou potravou (nápoje a potraviny, včetně přívodu parenterální a enterální výživou, je-li zavedena) a vodu metabolickou (kolem 0,3 l/den). Příjem vody má i svou sociální a kulturní složku: existuje určité minimální množství vody, které organismus potřebuje pro zachování homeostázy (to je dáno zejména insensibilními ztrátami, ztrátami močí a gastrointestinálním traktem). Příjem tekutin je vyšší než toto minimální množství a relativní nadbytek vody je vyloučen ledvinami. Na druhé straně je nutné poznamenat, že chronicky nízký příjem vody může přinést řadu závažných zdravotních komplikací. Denní potřeba vody je silně závislá na okolnostech – vliv okolní teploty, zdravotního stavu, fyzické zátěže a dalších faktorů. Průměrné potřeby vody pro dospělé uvedené v tabulce jsou proto jen orientační.
Průměrný denní příjem vody v ml (Nutrient reference values for Australia and New Zealand, 2006, pro porovnání v závorce údaje Dietary reference intakes, 2005)
|
Skupina |
Příjem celkem (ml) |
Z toho příjem nápoji (ml) |
|
muži, 19 a více let |
3400 (3700) |
2600 (3000) |
|
ženy, 19 a více let |
2800 (2700) |
2100 (2200) |
|
těhotné, 14 – 18 let |
2400 (3000) |
1800 (2300) |
|
těhotné, 19 – 50 let |
3100 (3000) |
2300 (2300) |
|
laktace, 14 – 18 let |
2900 (3800) |
2300 (3100) |
|
laktace, 19 – 50 let |
3500 (3800) |
2600 (3100) |
Přibližně 20 % celkového denního přívodu vody pochází z pevných potravin (kolem 700 ml), zbývající podíl připadá na tekutiny (voda, mléko, nápoje alkoholické i nealkoholické). Metabolická voda tvoří jen malý podíl na sraně příjmu.
Na straně ztrát se jedná o objemově velmi heterogenní situaci. Běžné ztráty vody močí (kolem 1,5 l/den) se mohou při diabetes insipidus dostat k hodnotě 20 l/den. Potřebný objem moče pro vyloučení osmotické nálože je dán koncentrační schopností ledvin na straně jedné a množstvím osmoticky aktivních látek, které organismus musí vyloučit:
Potřebný objem moče (ml/den) pro vyloučení osmotické nálože s ohledem na koncentrační schopnost ledvin.
|
Množství osmoticky aktivních látek (mmol/den) |
Potřebný objem moče (ml/den) pro vyloučení osmotické nálože s ohledem na maximální koncentrační schopnost(vyjádřenou jako maximální osmolalita moče v mmol/kg) |
|||||
|
1200 |
1000 |
800 |
600 |
400 |
200 |
|
|
500 |
417 |
500 |
625 |
833 |
1042 |
2500 |
|
1000 |
833 |
1000 |
1250 |
1667 |
2083 |
5000 |
|
1500 |
1250 |
1500 |
1875 |
2500 |
3125 |
7500 |
|
2000 |
1667 |
2000 |
2500 |
3333 |
4167 |
10000 |
|
2500 |
2083 |
2500 |
3125 |
4167 |
5208 |
12500 |
|
3000 |
2500 |
3000 |
3750 |
5000 |
6250 |
15000 |
Poznámka
V případě moče se hmotnostní koncentrace vody blíží hodnotě 1,0 kg/l, takže použití zvolených jednotek je oprávněné.
Stolicí se ztrácí běžně 0,1 l/den, ale při průjmech až několik litrů (podobně při zvracení nebo ztrátách vody odsáváním).
Za další ztráty vody je zodpovědná kůže, kde se potem ztrácí 0,3 l/den, při profuzním pocení až několik litrů. Část vody se ztrácí odpařováním z tělesného povrchu (cca 0,3 l/den). Tyto ztráty vody jsou součástí termoregulace. Nadbytečného tepla uvolněného v průběhu metabolismu se organismus zbavuje třemi způsoby – vyzařováním, vedením a odpařováním. Každý ml odpařené tekutiny představuje energetický ekvivalent ve výši 2,4 kJ (0,58 kcal). Odpařování se na celkovém uvolnění tepla podílí 20 – 25 %. Vydechovaným vzduchem se z organismu ztrácí cca 0,4 l vody za den je to společně s odpařovanou vodou druhá složka tzv. insensibilních ztrát.
Celková bilance vody musí být z dlouhodobého hlediska vždy vyrovnaná:
Bilance vody za fyziologických podmínek
Ztráty vody (ml/den) |
Celkové ztráty (ml/den) |
|
|
Diuréza |
500 - 1500 |
1600 – 2600 |
|
Stolice |
100 |
|
|
Pot |
300 |
|
|
Odpařování povrchem |
300 |
|
|
Vydechovaný vzduch |
400 |
|
|
Příjem vody (ml/den) |
Celkový příjem (ml/den) |
|
|
Voda z nápojů |
500 - 1500 |
1600 - 2600 |
|
Voda z potravin |
800 |
|
|
Metabolická voda |
300 |
|
Homeostáza vody je narušena z řady důvodů a riskantní je zejména a) redistribuce vody mezi kompartmenty (kumulace vody v intersticiu v rámci odpovědi na libovolné trauma), b) ztráta krve z různých důvodů, c) ztráta tekutin o iontovém složení podobném plazmě s rychlým ohrožením cirkulace (odsávání nebo drénování), d) nepoměr mezi funkčními rezervami organismu a operační zátěží zejména u starších a polymorbidních osob) a další rizika.
Jako kumulativní bilance vody je označuje sumace denních bilancí, která informuje o trendech retence nebo naopak mobilizace tekutin.
Při bilanci vody je tedy nutné vždy počítat s neměřitelnou ztrátou 700 ml/den (příjem metabolickou vodou a naproti tomu běžné ztráty potem, odpařováním a vydechováním). Tyto ztráty se zvětšují horečkou (asi o 200 ml na zvýšení teploty o 1 °C), odhad výraznějších ztrát potem je samozřejmě nutné přičíst vždy. U ventilovaných nemocných je naopak nutné počítat s nebulizací, která ztráty vydechovaným vzduchem eliminuje.
Pro výpočet bilance vody je nutné přesně evidovat příjmy i ztráty. Na straně příjmů přesnost bilance vody stoupá s podáváním definované výživy a s přesnými záznamy o podaných přípravcích, na straně ztrát jsou nutné analýzy ztrácených tekutin s přesným měřením jejich objemu a obvykle se nelze vyhnout odhadům v situacích, kdy se ztrácí tekutina do obvazů, při průjmech nebo kdy charakter ztráceného sekretu znemožňuje běžnou analýzu iontového složení. Obvykle nemá smysl příjmovou stránku bilance vody a iontů určovat tehdy, je-li pacient na běžné perorální stravě (běžné dietě), nebo je-li definovaná výživa (parenterální a enterální) doplňována běžnou perorálně podávanou stravou. Na druhé straně je však nutné mimořádné extrarenální ztráty evidovat vždy a analyzovat jejich iontový obsah. Považujeme přitom za přirozené, že údaj o objemu moče za časový interval a složení moče (minimálně koncentrace iontů, urey, kreatininu a osmolalita moče) je k dispozici u všech nemocných s potenciálními poruchami vnitřního prostředí.
Další informace