Otrava látkami vyvolávajícími methemoglobinémii

 

Terminologie, synonyma

Methemoglobin, MetHb, Hemiglobin, hemoglobin s železem v trojmocné formě

Antidota: Methylenblau 1%, Neopharma (1 ml = 10 mg), Toluidinblau 3%, Koehler (1 ml = 30 mg)

 

Definice

Methemoglobinémie (Blue baby syndrome) je stav, při kterém hemoglobin s normální strukturou obsahuje železo v trojmocné formě. Důsledkem je porucha transportu kyslíku, hypoxie tkání a laktátová acidóza. Ohroženy jsou zejmona novorozenci do 6 měsíců života.

 

Etiologie a patogeneze

Náhodné otravy průmyslovými látkami a léky: 4-aminosalicylová kyselina, anilin (anilinové barvy), benzokain, nitrobenzen, dinitrobenzen, dusičnany (nitráty, konvertují se v traktu na dusitany, nitrity), chinony, chlorečnany, naftalen, fenacetin, fenylhydrazin, lidokain, nitroglycerin, nitrotoluen, prilokain, primachin, sulfony, sulfonamidy a další látky. Může být vrozená methemoglobinémie, při této poruše mají hemoglobiny M (HbM) mutaci v globinech, která vede ke stabilizaci Fe v trojmocné formě. Deficit cytochrom-b5-reduktázy zabrání redukci železa na dvojmocnou formu. Kromě této „klasické“ cesty redukce železa pomocí cytochrom-b5-reduktázy existuje alternativní cesta NADPH-dependentní methemoglobinreduktázy, která se využívá při léčbě methemoglobinémie pomocí metylénové modři (exogenní zdroj elektronů).

 

Patofyziologie a klinická biochemie

Oxidací železa v molekule hemoglobinu z dvojmocné formy (Fe²⁺) na trojmocnou (Fe³⁺) za vzniku methemoglobinu (hemiglobinu, MetHb), který není schopen vazby kyslíku, navíc nastává posun disociační křivky doleva (zhoršené uvolnění kyslíku ve tkáních). Důsledkem je hypoxie tkání. Velká vnímavost u osob s vrozeným deficitem glukóza-6-fosfát dehydrogenázy.

 

Klinický obraz

Cyanóza se projeví při vzestupu podílu MetHb nad 15 g/l (tj. cca nad 10 % podílu na celkovém hemoglobinu). V porovnání s tím se cyanóza objeví až při překročení hodnoty 50 g/l deoxyhemoglobinu. Hlavními příznaky je bolest hlavy a dušnost, podrobněji je klinický průběh uveden v tabulce.

 

Podíl MetHb na celkovém hemoglobinu	Klinické příznaky
0,10 – 0,15 (10 - 15 %)	bolesti hlavy, závratě, akrální cyanóza (nehty, rty, nos, uši), tachykardie
0,30 – 0,50 (30 – 50 %)	zmatenost, dušnost, „švestkově“ modrá cyanóza, „čokoládově“ hnědá krev
0,50 – 0,70 (50 – 70  %)	stupor, kóma, respirační deprese
0,60 – 0,70 a více (60 – 70 % a více)	smrt

 

 

Laboratorní vyšetření

Monitorování pH a krevních plynů, stanovení laktátu. Provedení oximetrie z arteriálního odběru umožní posoudit podíl dyshemoglobinů a transportní kapacitu krve pro kyslík. Spolehlivé je pouze stanovení frakční saturace kyslíku (O₂Hb, podíl oxygenovaného hemoglobinu na celkovém hemoglobinu), tzv. funkční saturace (sO₂, podíl oxygenovaného hemoglobinu na hemoglobinu, který je schopen saturace) selhává a bude vysoká (prakticky všechen hemoglobin schopný saturace kyslíkem bude ve formě oxyhemoglobinu).

 

Diferenciální diagnostika

Ostatní stavy způsobující dušnost, cyanózu a metabolickou laktátovou acidózu.

 

Terapie

Antidotem je metylénová modř (1 – 2 mg/kg, případně opakovaně) nebo toluidinová modř (2 – 4 mg/kg, event. opakovaně) i.v., aplikuje se při překročení podílu MetHb 0,25 – 0,30 (25 – 30 %) nebo při klinických projevech hypoxémie. Nouzově lze použít vitamin C i.v. v gramových dávkách (do 4 g za den), ale je méně účinný. U těžkých otrav hemodialýza nebo exsanguinační transfuze. Zákaz alkoholu v rekonvalescenci.

 

Praktické poznámky

·         Anamnéza cílená na exogenní látky způsobující methemoglobinémii bývá rozhodující.

·         Pro přesné posouzení je nutná oximetrie s přímým měřením saturace, resp. s měřením obsahu dyshemoglobinů (COHb a MetHb).

·         Důležitý je rozdíl v měření saturace hemoglobinu kyslíkem, relevantní je pouze stanovení tzv. frakční saturace (O2Hb, podíl oxygenovaného hemoglobinu na celkovém hemoglobinu), stanovení sO2 („funkční“ saturace) selhává.

·         K otravám může dojít i ve zdravotnictví požitím dezinfekčních činidel se silnými oxidačními účinky (natrium nitrosum) při fatálních záměnách.

·         Některé látky používané pro vizualizaci lymfatických cév mohou ovlivnit měření saturace hemoglobinu (pulzní oximetrii).

·         Falešná methemoglobinémie je možná díky interferenci některých barviv (isosulfanová modř), která vede ke změnám absorpčních spekter hemoglobinových derivátů, vypočtené hodnoty koncentrace methemoglobinu se navíc mohou lišit mezi jednotlivými výrobci oximetrů.

 

 

Další informace

Poruchy vnitřního prostředí u intoxikací

 

 

Antonín Jabor

Recenze Antonín Kazda