Hypokalcemie je stav, kdy koncentrace celkového kalcia v plazmě je pod 2,15 mmol/l při fyziologické koncentraci plazmatických proteinů (albuminu). Je možné používat korekci na albuminemii. Někdy se za hypokalcemii považuje koncentrace celkového kalcia v plazmě pod 2,20 mmol/l.
Příčiny hypokalcémie
Příčiny |
|
|
Poznámka |
|
Snížený přívod |
Dieta s omezením kalcia |
U veganů odmítajících mléko a mléčné výrobky |
|
|
Porucha střevní reabsorbce |
Pankreatitida |
|
|
|
Crohnova choroba |
|
||
|
Nedostatek kalcitriolu |
|
||
|
Hormonální poruchy |
Hypoparathyreoidismus |
Chirurgické odnětí příštitných tělísek (při strumektomii) |
Viz níže |
|
Idiopatický hypoparathyreoidismus |
Infantilní (X-vázaný, OMIM 307700, adolescentní, AD, OMIM 146200) |
||
|
Syndrom diGeorgeův |
OMIM 188400 |
||
|
U novorozenců matek s primárním hyperparathyreoidismem (event u matek léčených parathyrinem na konci gravidity) |
přechodná hypoparathyreóza po narození |
||
|
Septický šok (suprese uvolnění PTH, snížená tvorba 1,25 (OH)2 D3 |
|
||
|
Pseudohypoparathyreoidismus |
Existuje i pseudopseudohypoparathyreoidismus |
|
|
|
Deficit kalcitriolu (vitaminu D3) |
Nedostatečný přívod vitaminu D |
|
|
|
Snížená absorpce vitaminu D |
hepatobiliární choroby |
||
|
Snížená expozice UV záření |
u starých osob v ústavech následné péče, muslimské ženy žijící v severních oblastech |
||
|
Vitamin-D dependentní křivice I (AR, deficit 1-alfa-hydroxylázy) |
OMIM 264700 |
||
|
Vitamin-D dependentní křivice II (chybí odpověď na 1,25 (OH)2D3 ve tkáních, rozlišuje se typ s prokazatelným defektem receptori vitaminu D a bez defektu) |
OMIM 600785 (bez prokazatelného defektu receptoru, izolované případy), OMIM 277440 (AR, defekt receptoru) |
||
|
U novorozenců |
|
||
|
Nadbytek kalcitoninu |
Vzácně u medulárního karcinomu štítné žlázy |
|
|
|
Po chirurgických výkonech na štítné žláze |
|
||
|
Onemocnění ledvin |
Postižení tubulů |
Renální tubulární acidóza |
distální typ |
|
Toxické postižení tubulárního aparátu (nefrotoxiny s výsledným Fanconiho syndromem) |
těžké kovy jednou z příčin (kadmium postihující zejména proximální tubulus) |
||
|
Postižení parenchymu ledvin |
Snížení hydroxylace vitaminu D v poloze 25 a důsledek hyperfosfatémie z poruchy eliminace fosfátu |
Zůstává zachován součin Ca x P v plazmě (hrubě orientační) |
|
|
Léky |
Přípravky pro terapii hyperkalcémie |
Furosemid, fosfáty, plicamycin, kalcitonin, kortikosteroidy, galium nitrát, bisfosfonátychlorochin fosfát, rifampin |
|
|
Antiepileptika |
Fenytoin, Fenobarbital |
Léky alterovaný metabolismus kalcitriolu (fenytoin, fenobarbital, podobně působí rifampin) |
|
|
Látky vázající Ca |
Krev s obsahem citrátu, cheláty (EDTA) |
Často příčina falešně snížených koncentrací v plazmě – z kontaminace vzorku krve chelátem |
|
|
Ostatní |
Deplece Mg |
Hypomagnezémie |
|
|
Akutní pankreatitida |
Vazba kalcia v nekrotických ložiscích |
|
|
|
Hyperfosfátémie |
Sekundárním snížením tvorby vitaminu D3 prostřednictvím působení fosfatoninů |
|
|
|
Hypoproteinémie |
Ionizované kalcium může být v mezích |
Vhodná je korekce kalcia na albumin |
|
|
Hungry bone syndrom |
Stav po odstranění adenomu parathyreoidey u pacientů s rozvinutou osteitis fibrosa a nedostatečným přívodem Ca |
|
|
|
Osteoblastické metastázy |
Vazba kalcia v osteoblastické metastáze převyšuje uvolňování kalcia z kostí |
|
|
|
Zvýšené fosfáty v mléce |
Hypokalcémie u novorozenců po přechodu na kravské mléko |
|
|
|
Popáleniny |
Klesá celkové i ionizované kalcium, současně je hyperkalciurie |
|
|
|
Diabetes mellitus |
Z kombinovaných příčin |
|
|
|
Perniciózní anémie |
|
|
|
|
Hashimotova tyreoiditida |
|
|
|
|
Adrenální hyperplázie |
|
|
|
|
Hypogonadismus |
|
|
|
|
Septický šok |
Suprese uvolnění PTH, snížená konverze 25-hydroxyvitaminu D na 1,25-(OH)2-D3 |
|
|
|
Artefakt |
Citrát, EDTA |
Častá chyba při kontaminaci protisrážlivými činidly vázajícími kalcium |
V malé míře se týká i heparinu, pokud není zvolena vhodná sůl (tzv. balancovaný heparin) |
Příznaky hypokalcémie
|
Skupina |
Příznaky |
|
Poznámka |
|
Neuromuskulární |
Svalové křeče, tetanie, karpopedální spazmy, brnění prstů a kolem úst, parestezie jazyka |
Pozitivita Trousseauova a Chvostekova znamení |
Chvostekovo znamení může být pozitivní i u zdravých osob a je negativní u chronické hypokalcémie; Trousseauovo znamení může být pozitivní také u alkalémie, hypomagnezémie, hypokalémie a rovněž u osob bez elektrolytové dysbalance |
|
Laryngeální stridor |
Při významných hypokalcémiích |
|
|
|
Centrální cervový systém |
Hyperreflexie, extrapyramidové jevy, epileptiformní záchvaty |
|
|
|
Poruchy chování |
Emoční labilita |
|
|
|
Encefalopatie |
|
|
|
|
Deprese, demence, psychózy |
|
|
|
|
Postižení myokardu |
Změny na EKG |
Prodloužení QT intervalu, prodloužení ST segmentu |
někdy hrotnaté T vlny |
|
Srdeční selhání |
|
|
|
|
Kalcifikace tkání |
Kalcifikace bazálních ganglií |
Typické pro hypoparathyreózu a pseudohypoparathyreózu |
|
|
Kožní změny |
Suchá a tenká kůže, lomivé nehty, hrubé vlasy |
|
|
|
Kandidózy |
U hypoparathyreózy |
|
|
|
Oční změny |
Katarakta, keratitida, konjunktivitida |
Typické pro hypoparathyreózu a pseudohypoparathyreózu |
|
Terapie hypokalcemie
Obecna terapie hypokalcemie: 10 – 30 ml 10% Ca glukonátu ve 100 ml (až 1 litru) 5% glukózy (nebo fyziologického roztoku) během 24 hodin do vymizení příznaků. Místo Ca glukonátu lze použít CaCl2 (10 ml 10% roztoku ve 100 ml 5% glukózy). Maximální rychlost by neměla překročit 1,25 mmol Ca2+ za minutu. Dávka 50 mmol kalcia by se neměla překročit, kontroly kalcemie jsou nutné. CaCl2 . 6 H2O: Používá se 10% roztok, obvyklá dávka 10 ml tohoto roztoku obsahuje 0,183 g Ca a 0,324 g Cl, tj. 4,56 mmol Ca2+ a 9,12 mmol Cl – . Roztok acidifikuje (významné u malých dětí). Parenterální aplikace CaCl2 je možná pouze intravenózně, nikoli intramuskulárně. Intramuskulární podání vede k nekróze tkáně, paravenózní aplikace je velmi bolestivá.
Calcium gluconicum monohydricum: 10% roztok, obvyklá dávka 10 ml tohoto roztoku obsahuje 2,25 mmol Ca2+. Lze případně podat hluboko intragluteálně.
Aplikovat pomalu! Rychlé nitrožilní podání může vést ke „smrti na jehle“! Pro snadné zapamatování lze použít pravidlo pro akutní aplikaci: 10 ml 10% roztoku Ca glukonátu během 10 minut. Suplementaci je nutné monitorovat laboratorně i pomocí EKG. Zvláštní opatrnost je potřebná u osob na terapii digoxinem.
Perorální terapie je vhodná pro neakutní situace, úprava kalcemie je pomalejší. Terapie se doplňuje v případě potřeby aplikací vitaminu D.
Další informace
Antonín Jabor (2008-11-12)