Trombocytopenie jsou kvantitativní poruchy se snížením počtu trombocytů
v periferní krvi.
Trombocytopatie jsou kvalitativní poruchy charakteristické poškozením funkcí
destiček.
Tyto stavy jsou
většinou sdruženy s jinými krevními chorobami. Nejčastěji
s Myelodysplastickým syndromem a s leukemiemi z lymfocytární a
z granulocytární řady. Kromě těchto chorob se objevují i izolovaně
v rámci autoimunitních onemocnění, vrozených poruch destičkových funkcí a
nebo jako vedlejší příznak různých onemocnění (GIT, jater, cirhosy, ledvin).
Trombopatie dělíme na
vrozené a získané
Vrozené – např.
Bernard – Soulierův sy trombopatie spojená s neobvykle velikými
destičkami.
Získané – trombopatie
polékové (kys. acetylosalicylová a jí podobné léky, NSA, kortikoidy a další),
trombopatie při jiných onemocněních – při chron. renální insuficienci, při
jaterním selhání, v přítomnosti paraproteinu.
Trombocytopenie
dělíme na imunitní a neimunitní
Imunitní jsou charakteristické přítomností specifické protilátky
proti povrchovým destičkovým antigenům, které se navážou na destičku a takto
označené destičky jsou v RESu odstraněny z oběhu. Do této skupiny
patří nejčastější ITP –
Idiopatická
trombopenická purpura
Má formu akutní –
vyskytuje se nejčastěji v dětství, často souvisí s virovou infekcí.
Nemá tendenci přecházet do chronicity.
Chronická forma je
nejčastější u dospělých a má vleklý průběh, vyžadující chronickou léčbu
imunosupresivní nebo splenektomii.
Může být první
známkou rozvoje autoimunitního komplexu (často sdružena s autoimunní
thyreoiditidou) nebo revmatického onemocnění. Léčebná strategie je kombinovaná.
Jednak se podává imunosupresivní léčba, jednak se blokuje kapacita receptorů
RES imunoglobuliny, jednak se odstraňuje slezina jako destrukční orgán.
V laboratorním
nálezu je trombopenie často provázena přítomností výrazné anizocytosy
trombocytů.
Další imunitní
trombopenie je novorozenecká trombopenie – způsobená přestupem
protilátek od matky, polékové trombopenie.
Heparinem indukovaná
trombopenie (HIT). HIT se
objevuje relativně často a má dvě formy. HIT I je způsobena agregací destiček
heparinem a tím se zvyšuje konzumpce destiček. Počet PLT většinou neklesá pod
100. U HIT II je způsobena přítomností protilátek proti komplexu heparin x
destičkový faktor 4. Vazba protilátky aktivuje destičky aktivuje koagulaci.
Destičky klesají na kritické počty pod 20 a v plazmě je metodou ELISA
prokazatelná protilátka. Tuto poruchu
vyvolají i nízkomolekulární hepariny a objevuje se i po několika letech po
podání heparinu.
Antifosfolipidový
syndrom – bývá také někdy
provázen trombopenií vzhledem k antifosfolipidové specifitě protilátek.
Protilátky mají šiřší interference, než jen redukce počtu destiček. Interferují
s uvolňováním prostacyklinu z endotelií, s aktivací proteinu C a
S (snižují kapacitu inhibitorů koagulace), s aktivací prekalikreinu a
s uvolňováním aktivátoru plazminogenu – brzdí fibrinolýzu . Proto se
klinicky projevují trombozami, ale laboratorně jsou prodloužené koagulační
testy závislé na živočišných fosfolipidech. Léčba imunosupresí.
Neimunitní
trombopenie
Velmi častá je tzv. pseudotrombopenie.
Jedná se vlastně jen o trombopenii in vitro. Trombocyty se shlukují vlivem
přítomnosti imunoglobulinů v souvislosti s přidáním protisrážlivých
látek nebo chladem. Obdobně lze pozorovat i leukopenii. K tomuto jevu
dochází při delší inkubaci vzorku s antikoagulanciem. Vzorky vyšetřené
krátce po odběru tuto patologii nemají. Proto je nutné revidovat nízké počty
trombocytů přehlédnutím nátěru – zabránit neindikované léčbě.
Nedostatečná tvorba
trombocytů – nejčastěji
sdružená s dalšími hematologickými chorobami. Izolovaně ji můžeme
pozorovat při alkoholismu, po lécích (estrogeny, tzhiazidová diuretika).
Zvýšená konzumpce
trombocytů bez aktivace koagulace
– patří sem trombotická trombopenická purpura a hemolyticko – uremický sy. Lze
sem zařadit i HELLP sy těhotných . Charakteristickým společným rysem těchto
chorob je tvorba agregátů destiček s následnou poruchou mikrocirkulace
s nejrůznějšími projevy (CNS, oči, plíce, ledviny, játra) Predominance
postiženého orgánu potom určuje diagnozu. TTP (trombotická trombocytopenická
purpura) má nejčastěji manifestní poruchy CNS, selhání ledvin je u HUS
(hemolyticko-uremický sy) a jaterní selhávání u HELLP sy (Hemolysis Elevated
Liver enzymes Low Platelet count). Společným laboratorním nálezem je
mikroangiopatická hemolytická anemie, po které je v nátěrech nutno pátrat
při kontrole trombocytů nátěrem u trombopenických nemocných. U TTP se podařilo
najít příčinu vzniku agregátů Objevují se obrovské multimery VWf, které jsou
běžně štěpeny enzymem – depolymerázou, štěpící disulfidické můstky mezi
molekulami. U TTP je tento enzym snížen nebo nepřítomen. Buď se tvoří proti
němu protilátky, nebo se přesáhne kapacita enzymu uvolněním velkého množství
VWF z poškozených endotelií. TTP častěji provází patologické stavy virové-
EBV, influenza, coxsackie B, HIV,
bakteriální – shigela, E. coli, Campylobacter, Pneumococcus, toxické – chemikálie a léky - cyklosporin,
ticlopidin, alergické – imunokomplexy .
V laboratorním nálezu dominuje závažná trombopenie, střední anemie
s přítomností schistocytů v nátěru, zvýšená LDH a nízký haptoglobin.
Léčba spočívá ve výměnné plasmaferéze, imunosupresi. TB jsou kontraindikovány.
Trombocytopenie
konzumpční spojené s aktivací koagulace
Diseminovaná
intravaskulární koagulace – DIC
Provází patologické
stavy s nadměrnou aktivací koagulace, která neléčena vede ke konsumpci
plazmatických koagulačních faktorů a destiček na jedné straně a
k hyperfibrinolýze na straně druhé. Patří mezi nejvážnější komplikace
úrazů, porodů, operací plicních, ledvinných
a septických stavů. Laboratorní nález je doménou koagulačních vyšetření.
Trombocytopenie u
splenomegalie – hypersplenismus.
Slezina pooluje větší
množství trombocytů ale i jiných krvinek a v případě potřeby jsou tyto
pooly vyplaveny.
Destrukce trombocytů
na umělé chlopni – bývá
současně i hemolýza.
Trombocytosa
Reaktivní
trombocytosa - bývá přítomna u zánětů, při nedostatku Fe, u něktrých malignit,
při vaskulitidách (i trombocytopenie), při TBC, po splenektomii, po cvičení
Nereaktivní
trombocytosa - sdružena s krevními chorobami
Laboratorní metody
zabývající se vyšetřením trombocytů
Počet trombocytů
Při stanovení
impedančním principem je nutné věnovat pozornost distribuční křivce a
interferencím na dolním a horním velikostním rozhraní. Interferují často úlomky
erytrocytů, mikrocyty, detritus, naopak
velké trombocyty jsou identifikovány jako malé erytrocyty.
Optický princip s
detekcí pomocí anti-CD61 je jednoznačně nejpřesnější.
Funkce trombocytů
Orientačně zachytí i
doba krvácivosti, ale je velmi nepřesná a subjektivní.
Agregace trombocytů -
Z plazmy bohaté na destičky, na speciálním přístroji - Agregometru. Agregace se
provádí po různých stimulech - po přidání kolagenu, ADP, trombinu, adrenalinu,
ristocetinu, kationického propylgalátu.
Přístroj měří shlukování trombocytů - nejčastěji na optickém principu - a dle
změn v propustnosti pro světelný paprsek
vytvoří křivku. Na křivce sledujeme maximální amplitudu, strmost
agregační křivky.
Eva
Fenclová