Incidence onemocnění štítné žlázy je v naší populaci
podle různých pramenů od 5 do 10 % a tvoří kolem 70 % náplně běžné
endokrinologické ambulance. Bez nadsázky je možno říci, že se každý lékař za
dobu své praxe s projevy chorob štítné žlázy setká a to bez ohledu na to,
jaké specializaci se věnuje.Proto je nutno věnovat této problematice náležitou
pozornost.
Z hlediska endokrinní funkce představuje štítná žláza spojení dvou zcela odlišných a
naprosto autonomních systémů. Je to jednak systém C buněk (parafolikulárních), které produkují kalcitonin a podílí se na řízení
fosfokalciového metabolizmu a kostní mineralizace a dále buňky folikulární
s jedinečnou schopností akumulovat jod a tvořit jodované tyroniny –
hormony štítné žlázy ve vlastním slova smyslu. Pokud hovoříme o chorobách
štítné žlázy, máme na mysli prakticky vždy pouze postižení systému buněk folikulárních . Jediným, zato významným, patologickým
stavem parafolikulárního systému je maligní transformace a proliferace – medulární karcinom štítné žlázyKEY-E, který představuje natolik specifickou jednotku
z hlediska genetického, klinického, diagnostického i léčebného, že zcela
přesahuje rámec následujícího přehledu.
Základní pravidla diagnostiky chorob štítné žlázy se
v principech neliší od obecných zásad diagnostiky ve vnitřním lékařství.
Na prvém místě stojí pečlivá rodinná i osobní anamnéza.Ta je v tyreologii
zaměřena zejména na
-
rodinnou zátěž chorobami štítné žlázy
-
endemii a pravděpodobnost jodového deficitu
-
změny tělesné hmotnosti a konstituce, změny obvodu krku
-
citlivost na teplo a chlad
-
změny psychomotorické (nervozita, apatie, adynamie, třes,
změny hlasu)
-
příznaky kožní (pocení, suchá kůže, otoky)
-
potíže zažívací (zácpa, průjem, potíže polykací)
-
poruchy menstruačního cyklu
-
možné vlivy farmakologické (tyreostatika, hormonální
preparáty, antikoncepce, HRT, amiodaron, lithium)
Ke stanovení diagnózy tyreopatie je nezbytné vyšetřit morfologii
štítné žlázy, její funkci a pokusit se určit patofyziologickou
podstatu onemocnění.
Aspekce – Vyšetřující si všímá vyplnění
jugulární jamky, prominence strumy celé nebo jen uzlů, sleduje polykací souhyb
struktur krku.
Palpace – optimálně bimanuální palpace. Vyšetřující stojí za
zády sedícího pacienta. Při palpaci hodnotí u štítné žlázy velikost,
konzistenci, povrch, přítomnost a charakter uzlů, polykací souhyb, fixaci
strumy, přítomnost víru nad strumou. K vyšetření štítné žlázy patří i
palpace oblasti spádových lymfatických uzlin.
SonografieKEY-E – představuje v současné době naprosto základní
a neodmyslitelnou součást tyreoidální diagnostiky. Používá se nejčastěji
lineární sonda 7,5 – 9 MHz (sondy <5 MHz jsou nepoužitelné). Poloha při
vyšetření je vleže na zádech s podloženými rameny, maximální záklon hlavy.
Vyšetřující hodnotí:
-
velikost štítné žlázy (výpočet objemu nejčastěji podle
Gutekunsta - délka x šířka x hloubka x 0,479, objemy obou laloků se sčítají).
Takto vypočítaný objem vykazuje ale chybu až 30 %. Za normu je ve
středoevropské oblasti považován objem do 25 ml u mužů a do 18 ml u žen.
Přesnější hodnocení podle tabulek se závislostí na věku a pohlaví.
-
ohraničení obou laloků i isthmu a vztah k okolním
strukturám (průdušnice, hrtan, cévy, retrosternální prostor)
-
echogenitu (zvýšená nebo snížená, zrnitá, skvrnitá,
homogenní apod.)
-
ložiskové změny (uzly, cysty, kalcifikace)
-
oblast spádových lymfatických uzlin
Sonografii využíváme i v případě nutnosti cíleného
odběru materiálu na cytologii nebo histologii.
ScintigrafieKEY-E – dříve frekventně užívaná metoda s nástupem
sonografie značně ztratila na významu a přestala být základní vyšetřovací
metodou. Využívá se zejména k rozlišení mezi funkčními a nefunkčními
oblastmi ve štítné žláze (zvl. v případě uzlů), další indikací by byla
struma retrosternální (sonografii nepřístupná) a struma ektopická. Zvláštní
indikací je detekce reziduí i akumulujících metastáz při komplexní léčbě diferencovaného
karcinomu štítné žlázy. Jako radioindikátor je nejčastěji používán technecistan
(99mTc) pro jeho krátký poločas, zvl. v onkologické problematice radiojod
131 I, (isotop 123 I doporučován u dětí) a zcela výjimečně tetrofosmin nebo
MIBI (methoxy-isobutyl-isonitril).
Rentgen horní hrudní apertury – slouží
pouze k posouzení deviace a komprese průdušnice a hrtanu strumou.
Počítačová tomografie (CT) – ve
specielních indikacích (prorůstání nádorů do okolních struktur, vztah strumy k
cévním strukturám, diskrepantní výsledky jiných metod).
Nukleární magnetická rezonance (NMR, MRI) –
v diagnostice chorob štítné žlázy téměř nepoužívaná, spíše varianta
ultrazvuku při vyšetřování příštitných tělísek.
Jako strumu označujeme štítnou žlázu, která
je zvětšená nebo i celkově nezvětšená, ale hmatná. Zmenšená štítná může být
žláza kongenitálně (včetně možné úplné ageneze), vlivem patologických procesů
(zánět, radiace, autoimunita) nebo i vlivem léčby.
- asymetrická
- uzlová: jednouzlová
mnohouzlová
-
ektopická
-
nitrohrudní
Každá z morfologických variant štítné žlázy může být
z hlediska funkčního eufunkční, hyperfunkční nebo i hypofunkční.
Jednotlivá funkční stadia mohou navzájem přecházet ať již spontánně nebo vlivem
léčby. K funkční diagnostice se používají testy nespecifické i specifické,
vyšetření přístrojová i laboratorní testy in vitro.
Dříve velmi oblíbená vyšetření periferních účinků hormonů
štítné žlázy ztratila na významu zdokonalením radio a enzymoanalytických metod,
přesto jsou stále citována v propedeutikách endokrinologie.
Parametry laboratorní – celkový cholesterol
(snížený u hypertyreozy, zvýšený u hypotyreozy), kostní frakce alkalické
fosfatázy (zvýšena u hypertyreozy), enzymy svalové
(CK – kreatinkináza, LD – laktátdehydrogenáza – zvýšeny u
hypotyreozy), hemogram
(anemie makrocytární u hypotyreozy, mikrocytární u
hypertyreozy) apod. Také obtížně proveditelné, nepřesné a nespecifické
stanovování bazálního metabolizmu (BM) již zcela ztratilo při hodnocení
funkce štítné žlázy svůj význam.
Parametry oběhové – systolické časové intervaly (PEP
– preejekční perioda, LVET – vypuzovací doba levé komory) Rodbardův interval
(Q-Kd – interval mezi q kmitem na elektrokardiogramu a druhým Korotkovovým
fenomenem snímaným fonokardiografickou aparaturou v kubitální jamce) –
všechny dnes prakticky opuštěny. Reflex Achillovy šlachy- RAŠ – zkrácený u hypertyreozy,
prodloužený u hypotyreozy, spíše než pro diagnostiku využíván
k monitorování léčby na pracovištích s příslušným přístrojovým
vybavením.
Stanovení cirkulujících hormonů celkových (celkový
tyroxin TT4 i trijodtyronin TT3) i volných (free tyroxin fT4 , free trijodtyronin fT3). Hormony štítné žlázy kolují
v krvi jednak volné a dále vázané na bílkoviny – tyroxin binding globulin
(TBG), tyroxin binding prealbumin
(TBPA) při vysokých koncentracích i na albumin. Účinná a buňkami využitelná je
pouze frakce volná, která činí u T4 cca 0,03 % a v případě cca T3 0,3 %.
Hladiny transportních bílkovin se zvyšují např. vlivem estrogenů (ať již
v graviditě nebo při užívání hormonální antikoncepce nebo HRT), vlivem
anabolik apod. Klesají naopak při užívání glukokortikoidů. při katabolických
stavech, závažných poruchách ledvin apod. V závislosti na tom nalézáme
např. v graviditě a během užívání hormonální antikoncepce pravidelně
zvýšené hodnoty celkového tyroxinu nebo i trijodtyroninu aniž by se jednalo o
hypertyreozu. Proto má, zvláště v případě tyroxinu, podstatně větší
diagnostickou cenu stanovení frakce volné.
Tyreotropní (tyreostimulační) hormon TSH má zcela zásadní význam při
úvahách o funkci štítné žlázy. Převrat nastal zavedením testů 2. a 3. generace
(IRMA) se stanovením superselektivního TSH (ssTSH),
které umožňují měřit i patologicky snížené hodnoty (až 0,01 mlU/l za použití
testů tzv. 3. generace) a v drtivé většině eliminovaly nutnost provádění
funkčních testů při podezření na hypertyreozu.
Stanovení TBG může mít význam k potvrzení
předpokladu ovlivnění celkové hladiny cirkulujících hormonů změnami vazebných
bílkovin.
Tyreoglobulin (TGL)
se za fyziologických okolností vyskytuje v periferní krvi v malém a
obtížně detekovatelném množství. Zvýšení hladiny TGL může sloužit jako ukazatel
porušení integrity štítné žlázy (zánětem, nádorem, traumatem), největší význam
má jako nádorový marker při sledování pacientů po komplexní léčbě
diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Stanovení metabolicky neaktivního
reverzního trijodtyroninu (rT3) je vyhrazeno výzkumným
pracovištím a nemá význam pro klinickou praxi.
Testy sledující vazebné reakce
Díky stoupající citlivosti i dostupnosti výše uváděných
analýz z velké části ztratily na významu. Využíval se T3 uptake test („
Homolsky test“), FTI –free tyroxin index, ETR – effective tyroxin
ratio, SpacET, a další. Jednalo se o různé indexové hodnoty, vypočítané
z T3, T4, TBG, T3Up, PBI (proteinově vázaného jodu) - dnes již význam jen
historický.
TRH-TSH test sleduje vzestup TSH za 30 nebo
60 minut po intravenozním podání TRH
(Tyreoliberinu) Svůj význam si udržel jen pro diagnostiku
centrální hypotyreozy. Wernerův
supresní test
hodnotil pokles tyroxinu po perorálním podávání trijodtyroninu.
Podávání trijodthyroninu je nyní (a to ještě řídce) užíváno
k odlišení okrsků funkční autonomie (resp. uzlů) ve štítné žláze
medikamentosní supresí paranodulární tkáně a následnou scintigrafií.
K určení funkce štítné žlázy v současné době
v naprosté většině postačuje stanovení T3, fT4, ssTSH.
|
Parametr |
Norma |
Snížení |
Zvýšení |
|
TT4 |
60 ‑ 150 nmol/l (5,0 ‑ 13,0 µg/dl |
hypotyreoza snížení TBG |
hypertyreoza zvýšení TBG |
|
fT4 |
12 ‑ 25 pmol/l (1,0 ‑ 2,5 ng/dl) |
hypotyreoza |
hypertyreoza |
|
TT3 |
0,9 ‑ 3,1 nmol/l (0,06 ‑ 0,2 µg/dl) |
hypotyreoza (někdy) „euthyreoid sick“ |
hypertyreoza zvýšení TBG |
|
ssTSH |
0,2 ‑ 4,0 mIU/l |
hypertyreoza centrální hypotyreoza hospitalizovaný pacient |
periferní hypotyreoza centrální hypertyreoza |
Zjištění patofyziologické povahy onemocnění štítné žlázy
Kterékoliv morfologické i funkční změny štítné žlázy mohou
mít zcela rozdílné nebo naopak identické příčiny. Patofyziologickým podkladem
může zánět (akutní i chronický, bakteriální, virový i sterilní) autoimunitní
proces (opět forma zánětu), degenerativní změny i postižení nádorové (benigní i
maligní, primární i metastatické) Z hlediska klinického je nejdůležitější
rozlišení benigní a maligní povahy léze a průkaz KEY-Sautoimunity
Aspirační biopsii tenkou jehlou FNAB (Fine needle aspiration biopsie)
provádíme buď „naslepo“ jen s kontrolou palpace nebo za kontroly
sonografické, která je nutná zvláště u intraparenchymatozních špatně hmatných
lézí. Aspirovaný materiál je rozetřen na sklíčko a barven dle Pappenheima (méně
často dle Papanicolaou nebo rychlou metodou Diff-Quick). V některých případech
může mít FNAB i terapeutický efekt, např. při kompletním odsátí cysty štítné
žlázy-
Méně často se užívá punkce s odběrem válečku tkáně k
histologii (např. metodou Tru-cut). Bývá indikováno v případě nejasného
nálezu cytologického.
K posouzení aktivity procesu se využívají jednak obecné
ukazatele zánětlivé aktivity (sedimentace erytrocytů, krevní obraz s
rozpočtem, proteiny akutní zánětlivé fáze - přednostně C- reaktivní protein,
hladiny imunoglobulinů a cirkulujících imunokomplexů apod.) - jejich dynamika a
interpretace se zásadně neliší od obecných zásad biochemie zánětlivých procesů.
Specifické postavení zaujímají antityreoidální
protilátky. Rutinně se stanovují protilátky proti tyreoperoxidáze (aTPO, KEY-STPO-Ab, identické s dříve vyšetřovanými protilátkami
proti mikrosomálnímu antigenu - Mab), tyreoglobulinu (aTGL)
a protilátky proti TSH receptoru, které mohou být stimulující nebo
blokující. Většinou se stanovují globálně metodikou měření vyvázanosti TSH
receptoru, kdy na výsledek mají stejný vliv stimulující i inhibující protilátky
(TRAK).
Antityreoidální protilátky nalézáme autoimunitních
tyreopatií (choroba
Basedowova, choroba Hashimotova, tyreoiditida, primární
myxedém), u endokrinní orbitopatie a u některých netyreoidálních autoimunit
(perniciozní anemie, diabetes mellitus, vitiligo, myasthenia gravis), kde
bývají asociovány s dalšími autoprotilátkami (např. proti parietálním
buňkám žaludeční sliznice, proti vnitřnímu faktoru, proti ostrůvkovým buňkám pankreatu
i GAD atd). Zvláště protilátky proti tyreoperoxidáze se nacházejí často u
netyreodálních autoimunit a často i u zdravých (cca v 5 %), zvláště ve
vyšším věku. Protilátky proti tyreoglobulinu (spolu s vlastním
tyreoglobulinem) se staly významným nádorovým markerem při sledování pacientů
po komplexní léčbě diferencovaného karcinomu štítné žlázy.
Jodový deficit se projevuje zejména na štítné žláze (vznikem
strumy a v těžších případech i hypotyreozou), je problémem celosvětovým a nebyl
pochopitelně dosud vyřešen ani u nás. Při odhadu příjmu jodu jsme odkázáni jen
na používání nepřesných tabulek o obsahu jodu v potravinách (přímá analýza
obsahu jodu v potravě je pro svou složitost použitelná pouze
v experimentu). Za parametry jodové bilance zvolila WHO vyšetření jodurie (většinou kolorimetrickým
stanovením po mineralizaci vzorku spalováním) a vyšetření objemu štítné
žlázy. Za dolní hranici jodurie je považováno 100 µg jodu/l ve vzorku ranní
moči, objemy štítné žlázy viz výše (odstavec o sonografii). Přestože dostatečný
přívod jodu má zásadní význam zvláště v kritických fázích života
(gravidita, kojení, puberta), nepatří vyšetřování jodového deficitu ke klinicky
využívaným vyšetřením a jeho hlavní místo je nadále v různých epidemiologických
studiích.
V uvedeném přehledu shrnut současný stav diagnostiky
chorob štítné žlázy spolu s odvoláním na vývoj této problematiky
v posledním půlstoletí. Do budoucna je možno očekávat větší pozornost
problematice autoimunitních procesů štítné žlázy, kterých jednoznačně přibývá
(např. význam proteinů tepelného šoku, cytokinů, protilátek proti dalším
povrchovým antigenům tyreocytů, neuroendokrinním regulacím a pod.), dále vlivům
genetickým a jistě i zvyšující se incidenci tyreoidálních malignit se zvláštním
důrazem na souvislost s důsledky jaderných katastrof a používání
ionizujícího záření vůbec. Stále většího významu bude nabývat i vliv štítné
žlázy na metabolické poruchy (diabetes, poruchy lipidového metabolismu,
osteoporózu) a sekundárně i na rozvoj aterosklerózy jako dominantního problému
současné epochy.
Literatura