Troponiny (cTn) u ischemie myokardu detegují s vysokou
specifičností nekrózy kardiomyocytů.
Stabilní angina pectoris není důvodem k ischemické
nekróze kardiomyocytu a ke kumulaci produktů anaerobního metabolismu ve tkáni
myokardu, přestože je hypoxie myokardu nepochybně spojena se sníženou perfuzí.
V souhlase s takovou představou nedochází při stabilní angině pectoris k
vzestupu cTn v krvi.
Nestabilní angina pectoris je klinickou manifestací
instability koronárních aterosklerotických plátů s následným vývojem
dynamické, transientní, obvykle neúplné stenózy, se vznikem nástěnného trombu,
s jeho rozpadem a mikroembolizací do kapilárního oběhu a se vznikem
ložiskové nebo multifokální nekrózy myokardu. Asi u jedné třetiny nemocných je
klinická manifestace nestabilní anginy pectoris provázena vzestupem cTn
v krvi, který obvykle nedosahuje hodnoty cut-off pro infarkt myokardu.
Troponin pozitivní nemocní s nestabilní anginou pectoris mají
v krátkodobém i dlouhodobém časovém horizontu vysoké riziko vzniku
akutního infarktu myokardu, náhlé srdeční smrti nebo jiných kardiovaskulárních
příhod. Vyžadují rychlou intervenční revaskularizační léčbu a významně
z ní profitují; rovněž medikamentózní antiagregační terapie (antagonisty
receptoru pro glykoprotein IIb/IIIa nebo nízkomolekulárními hepariny) je u nich
významně účinnější než u troponin negativních nemocných. Ve smyslu redefinice
infarktu myokardu z roku 2000 je troponin-pozitivní nestabilní angina
pectoris klasifikována jako infarkt myokardu.
Vazospastická angina pectoris
(Prinzmetallova angina pectoris) může být provázena vznikem nekrózy myokardu a odpovídajícím
vzestupem cTn v krvi.
Akutní infarkt myokardu se při náhlém, trvalém a úplném
uzávěru koronární tepny trombem s úplnou zástavou perfuze
v ischemickém ložisku a klasickými změnami v EKG (elevací úseku ST
jako indikátoru ischemie a vznikem kmitu Q jako indikátoru vzniku
elektricky inertního ložiska v myokardu) projeví vzestupem cTn v krvi
obvykle za 3 - 4 hodiny po začátku onemocnění. Hodnoty kulminují mezi 24 - 48
hodinou, přetrvávají až 7 dní u cTnI a až 14 dní u cTnT. Maximální hodnota cTn
v průběhu prvních 48 hodinách koreluje s rozsahem infarktového ložiska. Při
sériovém vyšetření cTn závisí tvar křivky na přítomnosti spontánní nebo
terapeutické trombolýzy. Při účinné trombolýze je vyjádřen zřetelný iniciální
(při spontánní trombolýze) nebo postintervenční vrchol s relativně
rychlejším poklesem hodnot k normě. Při neúčinné nebo nepřítomné
trombolýze není počáteční vrchol křivky zřetelný a křivka má plochý tvar. Změny
křivky v závislosti na trombolýze bývají více vyjádřeny u cTnT než u cTnI.
Reinfarkt může nastat až v 17 % po
infarktu myokardu, nejčastěji v intervalu mezi 7. až 14. dnem po začátku
onemocnění. Pokud je v průběhu onemocnění sledována křivka hodnot cTn,
dochází při reinfarktu k novému vzestupu hladiny cTn. Pokud nebyla hladina cTn
sledována, není hodnota cTn, zvláště cTnT spolehlivým indikátorem vzniku
reinfarktu. V těchto případech je vhodné provést stanovení myoglobinu nebo
- pokud se situace vyvíjí po 48 - 72 hodinách po začátku onemocnění – lze
použít i stanovení CK-MB. V časné poinfarktové fázi může být reinfarkt
diagnostikován - pokud se provádí trvale sériové vyšetření cTn - z nového
vzestupu hodnot cTn. Počínaje třetím dnem po začátku AIM lze při diagnostice
reinfarktu v úspěchem použít stanovení myoglobinu a/nebo CK-MB ( mass).V
prvních třech dnech AIM je však diagnostika reinfarktu na bazi vyšetřování
kardiomarkerů nespolehlivá.
Pro hodnocení rekanalizace IRA (infarct related artery) po
medikamentózní fibrinolýze zůstává „zlatým standardem“ hodnocení úspěchu
fibrinolýzy stále angiografie. Pouze v případech, kdy není dostupná nebo
je kontraindikována, lze u nemocných s STE AIM hodnotit efekt fibrinolýzy
stanovením srdečních markerů. Principem hodnocení je fenomén „wash-out“, kdy
při nekrobióze kardiomyocytů z nich unikají nejprve nízkomolekulární
solubilní kardiomarkery z cytosolu (myoglobin, CK-MB, cytosolová frakce
cTn), později při probíhající proteolýze i strukturně vázané markery, tj. cTn.
Při chybějící perfuzi ischemického ložiska pronikají uvolněné kardiomarkery do
krevního oběhu převážně lymfatickými cestami. Při rekanalizaci uzavřené tepny
dochází k „vyplavení, wash-out“ kardiomarkerů a k následnému krátkodobému
vzestupu jejich koncentrace v séru. Z rozdílu koncentrací před zahájením
léčby a po – nejčastěji - 90 minutách lze soudit na úspěšnost léčby. Troponiny
nejsou nejvhodnějšími kardiomakery pro hodnocení efektu fibrinolýzy, protože –
na rozdíl od CK-MB a myoglobinu - je jejich koncentrace v séru po
rekanalizaci tepny ovlivnována nejen fenoménem „wash-out“ , ale i pokračujícím
uvolňováním cTn z již nekrotických myofibril.
Pro hodnocení velikosti ischemické
nekrózy u akutního
infarktu myokardu nejsou troponiny nejvhodnějšími markery ani pro odhad
velikosti ischemické nekrózy u AIM (stejné důvody jako u výběru vhodného
kardiomarkeru při hodnocení efektu fibrinolýzy). Vhodnější jsou CK-MB nebo
myoglobin. V praxi je stanovení velikosti ischémické nekrózy znesnadněno i
skutečností, že řada nemocných je
vyšetřována s rozdílným, někdy značným časovým odstupem od začátku
onemocnění. Omura a spol. (1993) však nalezli velmi dobrou korelaci mezi
nejvyšší zjištěnou hodnotou cTn po 48 hodinách po začátku onemocnění (která již
není ovlivňována ani případnou spontánní nebo terapeutickou trombolýzou) a
velikosti ischemického ložiska, resp. snížením LVEF.
Němá srdeční ischemie se může týkat všech forem
koronárních ischemických onemocnění (stabilní a nestabilní angina pectoris,
infarkt myokardu). Ischemická onemocnění mohou – zvláště u starších osob, u
diabetiků a hypertoniků – probíhat bez obvyklých klinických projevů koronární
ischemie, změny cTn však u těchto situacích probíhají zcela analogicky jako u
klasických forem onemocnění a mohou být jejich jediným projevem. Klinicky němá
ischémie myokardu, která vyústí do ischemické nekrózy, se projeví odpovídajícím
vzestupem cTn ; stanovení cTn však není vhodné ke screeningu ischémie myokardu,
např. při ergometrické zátěži.
Maximální hodnota cTn v prvních
24 hodinách po
začátku onemocnění u nemocných s NSTE AIM souvisí s rizikem morbidity
a mortality. Čím je tato hodnota cTn vyšší, tím větší je i riziko
kardiovaskulární morbidity a mortality v krátkém (zde je maximální) i
dlouhém časovém horizontu (zde postupně klesá); poněkud jinak je tomu však u
vysokých hodnot cTn, konkrétně ve čtvrtém kvartilu, resp.pátém kvintilu
zjištěných hodnot, kde je uzávěr tepny trombem zřejmě téměř úplný a rozsah
ischemické nekrózy značný. U těchto nemocných klesá perspektivní riziko vzniku
dalšího infarktu a rozhodujícím faktorem jejich zvýšené kardiovaskulární
mortality se stává selhávající levá komora, analogicky jako u nemocných po STE
resp. Q-AIM.
Další informace
Biochemické markery poškození myokardu
Miroslav Engliš