Troponiny (cTn) při postupném poklesu funkce ledvin a ve finální fázi renálního selhání (end stage renal disease, ESRD) - chronická onemocnění ledvin jsou často provázena zvýšenou kardiovaskulární morbiditou a mortalitou a naopak, srdeční dysfunkce významně ovlivňuje funkci ledvin.
Vzestup koncentrací cTn u nemocných s postupným poklesem funkce ledvin je velmi častý, rozdíly mezi změnami cTnT a cTnI velmi významné, jejich diagnostická interpretace a prognostické hodnocení v řadě aspektů sporné a patogenéze změn cTn stále nejasná.
Vzestup koncentrace cTnT je udáván ve velmi širokém rozmezí: při volbě cut-off na úrovni 99 percentilu hodnot zdravých osob až u 82 % pro cTnT, ale jen 6 % pro cTnI, při vyšších zvolených rozhodovacích limitech (hodnotě cTn stanovitelné s přesností na úrovni CVanal ≤10 %, resp. hodnotě na úrovni STE akutního infarktu myokardu u 53 %, resp. 20 % pro cTnT, ale jen 1 %, resp. 0,4 % pro cTnI).
Incidence zvýšených hodnot cTnT závisí zřetelně na fázi onemocnění: je nejnižší u nemocných s mírným a stabilním snížením funkce ledvin (a nezávisí přitom na trvání onemocnění), zvyšuje se při přechodu onemocnění do renální insuficience, resp. selhání, je vysoká u nemocných v ESRD a zcela nepochybně nejvyšší u nemocných na chronické udržovací hemodialýze.
Rozsah vzestupu cTnT je udáván většinou v rozmezí 0,02-0,06 mg/l, u téhož nemocného je relativně stálý. U nemocných na hemodialýze je zřetelně závislý na jejím trvání, hodnoty cTnT vyšší než je cut-off pro STE akutní infarkt myokardu (0,1 mg/l) jsou až u 60 % nemocných s několikaletým trváním hemodialýzy. Vzestup cTnT významně koreluje s rizikem celkové mortality nemocných: závisle na zvýšení cTn je v časovém horizontu 2 let 2-5x vyšší než u nemocných bez vzestupu cTnT.
Prediktivní účinnost zvýšených hodnot cTnT pro riziko kardiovaskulárně podmíněné morbidity a mortality je u těchto nemocných nižší, významně účinnější jsou zde změny cTnI (viz dále).Prognostické riziko kardiovaskulární mortality je přitom u nemocného se symptomatologií akutního koronárního syndromu a se zvýšenou hodnotou cTnT, avšak bez současného onemocnění ledvin, významně vyšší než u nemocného se stejnou hodnotou cTnT při renální insuficienci nebo ESRD bez prokazatelné ICHS.
Velmi zřetelný rozdíl v prevalenci zvýšených hodnot cTnT a cTnI u nemocných v renální insuficienci, resp. ve fázi ESRD, není stále uspokojivě vysvětlen. Není pochyb, že jediným zdrojem zvýšených hodnot obou cTn je kardiomyocyt; v obou případech se přitom jedná o adolescentní izoformy cTn; dříve zvažovaná reexprese fetální izoformy kardiálního cTnT v kosterním svalstvu nebo v ledvině nepřichází v úvahu.
Významné pro vysvětlení rozdílů v koncentracích cTnT a cTnI mohou být způsoby jejich eliminace z oběhu. Nedávno Diris a spol. (2004) prokázali přítomnost fragmentů cTnT (8-25 kDa) in vivo v séru nemocných ve fázi ESRD a zřetelnou těsnou korelaci mezi jejich koncentrací, resp. hodnotou cTnT a délkou hemodialýzy. Předpokládaná retence fragmentů cTnT může prospívat k vysvětlení rozdílně vysokých hodnot cTnT a cTnI v krvi. Nejasný zůstává i způsob předpokládané retence nízkomolekulárních fragmentů cTnT, které by při své relativní molekulové hmotnosti (8-25 kDa) mohly přecházet do ultrafiltrátu; jakékoliv údaje o cTnT nebo fragmentech cTnT v moči však chybí.
V praxi lze doporučit, aby u nemocného s renální insuficiencí byly vyšetřeny a sledovány „bazální“ hodnoty obou cTn , a to jednak ve vztahu k rizikům, se kterými je vzestup cTn u nich spojen, jednak pro diagnostickou orientaci při podezření na vznik akutního koronárního syndromu, který je u těchto nemocných časný. Diagnosticky cenný je pak – při odpovídající klinické symptomatologii akutního koronárního syndromu - náhlý vzestup „bazální“ koncentrace cTn.
Další informace
Biochemické markery poškození myokardu
Miroslav Engliš
.