Preanalytické vlivy na
stanovení nádorových markerů (TM)
Nespecifické in vivo procesy
Nepatologické příčiny
zvýšení hladin TM (zdravé osoby)
Hladiny TM obvykle
nepodléhají významným diurnálním variacím. Intra- a interindividuální
variabilita nebyla dosud testována u všech TM, pro CA 15-3 se např. pohybuje u
zdravých jedinců do 6 %, pro CEA do 9 %, pro TPA či TPS až do 28 %. U
nemocných v kompletní remisi je intraindividuální variabilita obou markerů
kolem 10 %. Inter-individuální variabilita u nemocných v téže fázi
onemocnění je výrazně vyšší (až 43 % pro CA 5-
Heterofilní protilátky
Pacienti, u nichž byla užita
k diagnostickým nebo terapeutickým účelům myší (ev. i jiná zvířecí) protilátka,
mají v séru heterofilní protilátky, obzvláště HAMA (Human Anti–Mouse
Antibodies). Podobné protilátky se mohou vyskytovat i u osob, které byly např.
pokousány domácími zvířaty. V sendvičových testech se dvěma monoklonálními
protilátkami, což je obvyklé uspořádání komerčních testů, způsobují HAMA
falešně pozitivní výsledky. Problém interference HAMA je obvykle řešen na
úrovni výrobce, odstranění jejich vlivu lze např. dosáhnout přídavkem myšího
IgG.
Další
příčiny zvýšených hladin
Pro jednotlivé analyty jsou určeny
výrobci setů hraniční hodnoty, nad
nimiž se projevuje interference způsobené lipemií, zvýšeným obsahem bilirubinu
a hemolýzy přítomné v séru. Kromě metody vyšetření NSE, kde ruší hemolýza
(viz dále), je stanovení TM obvykle ovlivněno těmito faktory až při jejich značně zvýšených hladinách
(např. bilirubin nad 1000 μmol/l, triglyceridy nad 17 mmol/l,
ELECSYS, firma ROCHE). Vzhledem k možnému užití biotinu jako složky
reagenčního činidla je testována i jeho ev. interference.
Hodnoty koncentrací CA 125 a
CA 19–9 mohou být falešně pozitivní po obecném chirurgickém zákroku
obzvláště v břišní dutině,
především v krátkém období po operaci (2-3 dny).
Falešně negativní hodnoty
CA 19–9 mohou být spojeny s Lewis-negativním fenotypem nemocného.
Benigní, ev. jiné
onemocnění
Koncentrace TM se v případě benigních onemocnění (např.
PSA u prostaty, CA 15–3 u benigních onemocnění prsu, CA 125 u
ovariálních cyst) pohybuje obvykle pouze v malém rozmezí nad cut–off
daného analytu.Zvýšené hladiny nádorových markerů jsou často pozorovány
v situacích, kdy dochází k poruchám jejich odbourávání nebo
vylučování (onemocnění jater, ledvin, cholestáza). Ke zvýšení koncentrací TM
v séru dochází rovněž v případě zánětlivých onemocnění plic, u cystických
onemocnění, virových infekcí, u poruch metabolismu kolagenu, diabetu a u
autoimunitních onemocnění. Jednotlivé nádorové markery mohou být podle svého
charakteru ovlivněny dalšími procesy v organismu (viz tab). Pro některé
nádorové markery není příčina nespecifického zvýšení dostatečně vysvětlena,
např. hodnota CA 72–4 může být u velice malého procenta osob zvýšena až na
několikanásobek diskriminační hranice. Představy o interferujících faktorech
(často ve smyslu falešné pozitivity) jsou s rozvojem užívání TM
v klinické praxi neustále doplňovány.
Nespecifické vlivy u
maligních onemocnění
Zvýšené hladiny TM lze nalézt nejenom jako příčinu zvýšené
syntézy v primárním nádoru, ale jako následek akutní terapie. U
chemoterapie a radioterapie je příčinou logická následná destrukce buněk, která
se projevuje obvykle rychlejší dynamikou u markerů spojených s proliferací
a apoptózou nádorové tkáně (TPS, TPA, snad TK) . Ke zvýšení hladin některých TM
však dochází rovněž vlivem chirurgické terapie.
|
jaterní poruchy (alkoholická cirhóza, jaterní absces, hepatitidy) |
|
|
cholelitiáza |
|
|
ulcerózní kolitida |
|
|
pankreatitida |
|
|
zánětlivé procesy plic |
|
|
poruchy GIT (žaludeční vřed, gastritida) |
|
|
diabetes |
|
|
kolagenní vaskulární choroby |
|
|
kouření |
|
|
alkoholismus |
|
|
jaterní cirhóza |
|
|
akutní a chronická hepatitida |
|
|
fetální abnormality (způsobené defektem neurální trubice) |
|
|
těhotenství |
|
|
|
mola hydatidóza |
|
primární testikulární insuficience |
|
|
užívání drog (marihuana) |
|
|
těhotenství |
|
|
|
chronické jaterní a ledvinové choroby |
|
močové infekce |
|
|
benigní mammární onemocnění (do 40 kU/l) |
|
|
autoimunitní onemocnění |
|
|
|
choroby jater |
|
ovariální cysty |
|
|
záněty adnex |
|
|
endometrióza |
|
|
pankreatitida, |
|
|
pleurální, peritoneální a perikardiální výpotky |
|
|
ascites (cirhotický) |
|
|
perikarditida |
|
|
menstruace |
|
|
těhotenství |
|
|
|
benigní patologie GIT, pankreatu, jater, plic, močového měchýře |
|
pankreatitida |
|
|
cholelitiáza |
|
|
hepatitida |
|
|
choroby žlučových cest |
|
|
diabetes |
|
|
revmatické choroby |
|
|
|
choroby GIT |
|
benigní nádory prsu |
|
|
|
choroby urologického traktu |
|
benigní choroby plic |
|
|
myomy |
|
|
ovariální cysty |
|
|
|
zánětlivé procesy plic |
|
poruchy ledvin |
|
|
poruchy jater |
|
|
benigní hyperplasie prostaty |
|
palpace a jiné terapeutické i mechanické dráždění prostaty (katetrizace močového
měchýře, digitální rektální vyšetření, prostatická biopsie, jízda na kole, ejakulace) |
|
|
prostatitida |
|
|
retence moče |
|
|
|
nemaligní onemocnění plic, ledvin, jater |
|
autoimunitní choroby |
|
|
poškození mozku |
|
|
|
poruchy metabolismu železa (hemochromatóza, hemosideróza, sideroblastická
anemie) |
|
léčba deriváty železa |
|
|
krevní transfuze |
|
|
TPS |
záněty |
|
infekce |
|
|
hepatitida |
|
|
jaterní cirhóza |
|
|
benigní patologie jater, ledvin, pankreatu |
|
|
chronická bronchopneumonie |
|
|
recentní trauma |
|
|
|
infekce herpes viry |
|
deficience vitaminu B12 |
|
|
|
poruchy renálních glomerulů |
|
virová hepatitida |
|
|
infekční mononukleóza |
In vitro ovlivnění koncentrace
tumorových markerů
Obvykle nejsou popsány diference mezi koncentracemi
vyšetřovaného parametru v séru nebo plasmě. Většina parametrů je
stanovována v krvi, pro moč je modifikována např. metoda stanovení B2M, i
když pro toto vyšetření je třeba upravit pH moče (neutralizovat i
v případě, že vzorek je do stanovení zamražen). Hladiny některých
nádorových markerů v séru mohou být ovlivněny kontaminací vyšetřovaného
antigenu ze zdrojů, s nimiž přijde sérum do styku v preanalytické
fázi.
Sliny, pot: mohou výrazně zvýšit hladinu SCC a CA 19–9.
CEA a TPS mohou být ovlivněny v menším rozsahu.
Erytrocyty, ev, další složky krve: při déletrvajícím stání
uvolňují NSE, a tak mohou falešně zvyšovat koncentrace NSE v séru. Je tedy
třeba odebrat krev na vyšetření NSE bez porušení erytrocytů (hemolýza
s obsahem volného hemoglobinu v séru nad 100 mg/l, což je
hraniční viditelná hemolýza, zvyšuje hladinu NSE asi o 2 µg/l, maximálně
až o 4 µg/l). Nejdéle do 1 hodiny je třeba oddělit sérum od krevních
elementů.
Interakce léků a jiných látek přítomných v séru se při
stanovení TM obvykle neuplatňuje (nebo nebyla detailně zkoumána). Popsán byl
např. vliv vysokých koncentrací některých kovových iontů, purinů, indolu,
guanidinových analog, kyseliny askorbové, mitomycinu, estradiolu, epirubicinu a
cisplatiny na stanovení PSA.
Obecně nebyly pozorovány výrazné změny v koncentracích
TM při opakovaném zmražení a rozmražení séra. Vzhledem k limitované
stabilitě jednotlivých analytů je však doporučeno vyšetřit vzorek do předepsané
doby úschovy při
Výběr použité metody může rovněž ovlivnit naměřené hodnoty
TM. Platí to především pro CEA, CA 19–9 a CA 72–4, snad i NSE.
Důvodem je použití jiných protilátek a celého systému pro měření určitého
analytu. Tímto způsobem lze simulovat změny příslušející remisi, ev. progresi
onemocnění, což může vést k nesprávným terapeutickým závěrům. Obzvláště
při dlouhodobém monitorování je třeba dodržovat stanovení individuálního TM určitou soupravou. Změna v použité
soupravě nutně vyžaduje po určitou dobu paralelní vyšetření oběma testy.
Literatura
D. S. Young: Effects of
preanalytical variables on clinical laboratory tests. AACC Press, Second ed.,
1997.
Další informace:
Marta Šimíčková
recenzoval Jindřich
Macháček