Intermeningeální krvácení je důvodem
k diagnostickému cytologickému vyšetření likvoru, ne však v prvních
hodinách po jeho vzniku, kdy více informací může již podat spektrofotometrické vyšetření
likvoru. Po nástupu úklidové reakce s fagocytární odpovědí je již cena
cytologického vyšetření nezastupitelná. Záhy po průniku periferní krve do
likvorových cest dochází k aktivaci elementů monocytární řady a asi po 4 až 6
hodinách po vzniku krvácení lze již pozorovat v cytologickém obrazu fagocytosu
zprvu volně přítomných erytrocytů. Zprvu se objevuje adhese erytrocytů k
membránám aktivovaných monocytů, tento jev lze však pozorovat i in vitro při
arteficiální příměsi periferní krve do likvoru, a to zejména tehdy, nebyl-li
vzorek likvoru doručen k vyšetření včas. Pak jsou již přítomné erytrocyty zcela
fagocytovány a aktivované monocytární elementy tak přecházejí v makrofágy s
fagocytosou specifického substrátu - v erytrofágy. Jejich nález je již nepochybnou
známkou proběhlého krvácení (viz dále). Počet fagocytovaných erytrocytů v
makrofázích je velmi odlišný, od elementů ojedinělých až po jejich desítky.
Dále lze pozorovat zánik volných erytrocytů, které dosud nejsou fagocytovány,
tento jev se vysvětluje tím, že likvor je pro erytrocyty cizím prostředím a
snadno zde proto dochází k jejich zániku. Fagocytované erytrocyty jsou v
makrofázích degradovány, lze pozorovat jejich dekoloraci a rozpad. Tento jev
lze pozorovat již po 2 až 3 dnech od vzniku intermeningeálního krvácení. Zprvu
se objevuje světlý lem kolem fagocytovaných erytrocytů (tzv. halo), poté
dochází k jejich digesci. Po zániku fagocytovaných erytrocytů se v makrofázích
objevují opticky prázdné vakuoly, ty mohou být zřejmé 1 až 2 týdny. Nález
erytrofágů v likvoru je tedy nepochybnou známkou přítomnosti čerstvého
intermeningeálního krvácení. Hemoglobin, červené krevní barvivo fagocytovaných
erytrocytů, je v makrofázích metabolizován na hematogenní pigment hemosiderin,
obsahující železo. Jeho granulární forma, modročerné barvy, je dobře patrná i
při použití základního barvení, jeho formu difusní, volně v cytoplasmě
rozptýlenou, je možno znázornit jednoduchou cytochemickou reakcí, prokazující
přítomnost trojmocného železa (viz výše). Hemosiderin je v makrofázích
detekovatelný od přelomu 4. a 5. dne od počátku krvácení. Makrofágy s obsahem
hemosiderinu jsou označovány jako siderofágy, jejich přítomnost slouží jako
průkaz proběhlého intermeningeálního krvácení i po delší dobu, neboť se v
likvoru mohou vyskytovat i po několika měsících, kdy již obvykle bývá zcela
normální i počet přítomných elementů. Dalším hematogenním pigmentem je
hematoidin, který se objevuje v makrofázích kolem 13. dne po vzniku krvácení.
Tento pigment rovněž vzniká z hemoglobinu fagocytovaných erytrocytů, po
chemické stránce se jedná o krystalický bilirubin. Někdy lze pozorovat jeho
přítomnost i o několik dní dříve. Hematoidin se vyskytuje ve formě
žlutorezavých kosočtverečných krystalů. Po zániku makrofágů se krystalky z
buněk uvolňují a lze je potom, po masivním krvácení i po půl roku, pozorovat v
likvoru extracelulárně umístěné. Některé krystaly mohou být makrofágy
fagocytovány i opakovaně.
Častým doprovodným jevem intermeningeálního krvácení je přítomnost
aseptické meningitidy, která je reaktivním zánětlivým procesem, navozeným
přítomností krve v likvorovém prostoru. Pak lze v cytologickém obrazu pozorovat
známky aktivace elementů lymfocytární řady, mohou se objevit i lymfoplasmocyty
a plasmocyty. I elementy lymfocytární řady mohou pak být fagocytovány
makrofagickými elementy - lymfofágy. Spolu s erytrocyty pronikají v průběhu
intermeningeálního krvácení do likvoru i jaderné elementy periferní krve, tedy
i granulocyty, tyto mohou být dokonce elementy zpočátku početně převažujícími,
může tedy být přechodně přítomna i granulocytární pleiocytóza. Naprostou
většinu přítomných granulocytů představují neutrofily, méně výrazné bývá
zastoupení eosinofilů, lze pozorovat i nepočetné granulocyty basofilní, tyto se
však po průniku do likvoru velmi rychle rozpadají.
Cytologický nález umožní do určité míry vyjádřit se k
přítomnosti protrahovaného či opakovaného krvácení do likvorových cest. Potom
je možno sledovat narušení plynulého sledu přítomnosti fagocytózy erytrocytů a
hematogenních pigmentů v makrofázích. Lze pozorovat současně fagocytosu dosud
intaktních erytrocytů spolu se zrny hemosiderinu, případně digesci
fagocytovaných erytrocytů s krystaly hematoidinu.
Dosti častou komplikací průběhu intermeningeálního
krvácení je přítomnost vasospasmů, vedoucích ke vzniku korových ischemií, které
někdy mohou způsobit i úmrtí pacienta. Nástup vasospasmů může mít korelát v
cytologickém obrazu, neboť nekrotická mozková tkáň je fagocytována lipofágy,
které lze dobře v cytologických preparátech prokázat pomocí speciálních
metodik.
Sled cytologických stadií u intermeningeálního
krvácení:
1)
Smíšená
pleiocytóza - v iniciálním stadiu mohou přechodně převažovat neutrofilní
granulocyty, pocházející z periferní krve.
2)
Monocyto-makrofagická
úklidová reakce s fagocytózou erytrocytů.
3)
Obraz
serózního aseptického zánětu - přítomna aktivace elementů lymfocytární řady.
Toto stadium nemusí být zřetelně vyjádřeno.
4)
Přítomnost
hematogenních pigmentů v makrofázích.
5)
Při
nástupu vasospasmů přítomnost lipofagocytózy.
6)
Residuální
monocytární fáze, přetrvávání hemosiderinu v makrofázích až po několik měsíců.
7)
Velmi
pozvolná normalizace cytologického nálezu.
Diferenciální diagnóza:
1)
Intraparenchymový mozkový hematom - méně výrazná složka hemoragická, nedojde-li k
provalení hematomu do komor. Přítomna výrazná aktivace elementů monocytární
řady, často vyjádřena lipofagocytóza jako projev destrukce tkáně CNS
přítomností hematomu.
2)
Kontuze mozková - odlišení od intraparenchymového hematomu je po cytologické stránce
prakticky nemožné.
3)
Krvácení do tumoru - někdy se podaří prokázat maligní elementy v likvoru,
při méně výrazném krvácení bývá zpravidla obraz monocytární pleiocytózy či méně
často i monocytární oligocytózy s různě výrazně vyjádřenou fagocytární
odpovědí.
4)
Leukemické meningeální infiltrace - hemoragická složka se může stát velmi výraznou
po intrathekální aplikaci Metothrexatu, což je používaný terapeutický postup.
Většinou dobře možný záchyt leukemických buněk v preparátech.
5)
Hemorhagické encefalitidy - prakticky vždy převažuje složka zánětlivá nad komponentou
hemorhagickou. Většinou obraz lymfocytární pleiocytózy.
6)
Purulentní meningitidy - V úvodním stadiu intermeningeálního krvácení může být
přechodně přítomna výrazná převaha neutrofilních granulocytů. Zpravidla rychlý
nástup erytrofagocytární odpovědi.
CYTOLOGICKÝ
OBRAZ INTERMENINGEÁLNÍHO KRVÁCENÍ:
(ADHESE ERYTROCYTŮ - lze pozorovat i "in
vitro")
1)
FAGOCYTÓZA ERYTROCYTŮ - čerstvé krvácení, přítomny makrofágy zvané erytrofágy
2) DIGESCE FAGOCYTOVANÝCH
ERYTROCYTŮ -
objevuje se dekolorace a rozpad erytrocytů, přítomny opticky prázdné vakuoly
3) HEMOSIDERIN - hematogenní pigment
obsahující železo, přítomen v tzv. siderofázích
4) HEMATOIDIN - hematogenní pigment tvořící
rhombické krystaly v makrofázích, poté může být přítomen i extracelulárně (po
zániku makrofágů)
Další informace:
.