Intraparenchymové hematomy jsou důvodem pro cytologické vyšetření likvoru, které může podstatnou měrou přispět k odlišení cévních mozkových příhod ischemické a hemoragické genese. U mozkových hematomů dosahuje cytologický záchyt až 85 %. Krátce po vzniku intraparenchymového hematomu lze pozorovat v cytologickém obrazu změny, spočívající v nástupu aktivace elementů monocytární řady. Po několika hodinách po vzniku krvácení lze pozorovat fagocytózu erytrocytů, k tomuto jevu však obvykle dochází zřetelně později než u intermeningeálního krvácení subarachnoidálního, což je způsobeno horším průnikem erytrocytů do likvorových cest. V cytologickém obrazu lze pozorovat i další odlišnosti, bývá obvykle přítomno početnější zastoupení elementů monocytární řady, a, nedojde-li k průniku do likvoru z hematomu uloženého v hloubi mozkového parenchymu vůbec, může být cytologický nález i na pouhou přítomnost monocytární alterace omezen. Pak je tedy přítomna pouze monocytární oligocytóza či mírná monocytární pleiocytóza.

 

Při typickém průběhu nabývají mnohé z přítomných aktivovaných monocytárních elementů pěnitého vzhledu a jeví pozitivitu barvení na přítomnost tukových látek, jedná se o lipofágy, fagocytující nekrotickou mozkovou tkáň v okolí mozkového hematomu, pronikající i do likvoru. Kromě elementů likvorových se na fagocytose nekrotických hmot podílejí i elementy jiné, např. monocytární elementy periferní krve, které pocházejí k extravazátu mozkového hematomu, dále nediferencované mesenchymální elementy periadventiciální, které se vyskytují ve vazivových septech, která provázejí cévy zanořující se do hloubi mozkového parenchymu. Dále se účastní buňky mikroglie, rovněž mesenchymálního původu, které jsou přítomny v nervové tkáni, za patologických okolností jsou schopny migrace a fagocytózy. Fagocytární schopnosti mohou mít i některé buněčné elementy plen mozkomíšních. Rozlišení původu jednotlivých lipofagických elementů je v likvoru prakticky nemožné, morfologie zprvu odlišných elementů s e stává velmi podobnou po nástupu fagocytózy.

 

Složka hemoragická je vyjádřena ve velmi různém rozsahu, stává se však velmi výraznou, dojde-li k provalení mozkového hematomu do komor. Pak již není obvykle možné odlišit tento obraz od intermeningeálního krvácení subarachnodiálního. Je-li přítomna erytrofagocytóza vůbec, lze opět sledovat degradaci fagocytovaných erytrocytů a přítomnost hematogenních pigmentů v makrofázích.

 

V časných fázích někdy lze po vzniku intermeningeálního krvácení pozorovat přítomnost malého počtu neutrofilních granulocytů, a to ještě dříve, než dojde k průniku erytrocytů do likvoru. Podobný jev lze někdy pozorovat i v časných stadiích cévních mozkových příhod ischemické genese, což může způsobit značné potíže pro cytologickou diagnostiku těchto onemocnění.

 

Sled cytologických stadií u intraparenchymového hematomu:

1)       Granulocytární oligocytóza až mírná granulocytární pleiocytóza - vzácněji pozorovatelný jev, zde však možnost záměny se zánětlivým onemocněním CNS.

2)       Monocytární oligocytóza až monocytární pleiocytóza, zpravidla mírná - přítomna před průnikem erytrocytů do likvorových cest, zcela však chybí či časném provalení hematomu do komor.

3)       Typická erytrofagocytární úklidová reakce s lipofagocytosou.

4)       Reziduální monocytární fáze a přítomnost siderofágů - až po několik měsíců.

5)       Vleklá normalizace cytologického nálezu.

 

Diferenciální diagnóza:

1)       Intermeningeální krvácení subarachnoidální - již zpočátku obvykle záplava erytrocytů, často chybí lipofagocytární aktivita.

2)       Kontuze mozku - často zcela neodlišitelný obraz, přítomna erytrofagocytóza i lipofagocytóza.

Krvácení do tumoru - někdy možný záchyt maligních elementů, jinak obraz prakticky identický.

 

 

Další informace

• Proteiny v likvoru
• Intermeningeální krvácení

 

Pavel Adam

.