Změna dávkování
léčiv s
ohledem na renální funkce se může provádět řadou postupů. Sofistikované
přístupy vycházejí z farmakokinetických
parametrů a využívají se například postupy bayesiánské optimalizace, jiné mohou
být velmi jednoduché, jak je uvedeno dále.
Podstatou problému je, že vylučování řady léků se děje z
menší nebo větší části ledvinami. K tomu je třeba přihlížet při změněných
renálních funkcích a dávku léků odpovídajícím způsobem upravit.
Kromě běžně prováděné redukce dávek léčiv je nutné v
některých případech dávky léčiv zvyšovat, typickou situací je tzv. tubulární osmotická
diuréza typu "overflow", zjišťovaná často u nemocných v
intenzívní péči.
Redukce dávek léků při omezení renálních funkcí.
1. Z tabulky eliminačních konstant se odečte konstanta K
pro dané léčivo.
2. Vypočte se redukční poměr R podle vzorce:
Ckrea_aktuální
R = 1 - K * ( 1 -
----------------------- )
Ckrea_normální
kde Ckrea_aktuální je změřená clearance kreatininu
nemocného, nebo odhad clearance kreatininu nemocného ze sérové hladiny pomocí
Cockroftova vzorce:
(140
- Věk) * Hmot
Ckrea =
----------------------------- * F
48,8 * SKrea
kde Věk je věk v letech, Hmot je hmotnost nemocného v
kg, S_Krea je sérový kreatinin v umol/l a faktor F je 1,0 pro muže a 0,85 pro
ženy.
Ckrea_normální je střed pásma referenčního rozmezí
clearance kreatininu pro daný věk nemocného. Lze ho vypočítat pomocí rovnice:
Ckrea_normální = -0,00946 * Věk + 2,118
Příklad
Eliminační konstanta digoxinu je 0,72 (s rozmezím 0,63
až 0,81). To znamená, že se ledvinami vylučuje kolem 72 % léku v nezměněné formě.
Muž starý 60 let o hmotnosti
U intenzívně léčených je snížení renálních funkcí časté.
Nástup poklesu glomerulární filtrace nemusí být zpočátku provázen patologickou
kreatininémií. Proto se u těchto nemocných dává přednost určení CKrea tradičním
způsobem, tj. pomocí sérových a močových hladin kreatininu.
Úprava dávek léků při overflow
osmotické diuréze.
Při tubulární osmotické diuréze typu
"overflow" (stav, kdy přepadá do moče nadměrné množství
osmoticky aktívních látek a může dojít ke snížení hladin léků eliminovaných
přednostně ledvinami) lze postupovat podobně jako při omezení filtrace.
Převyšuje-li clearance kreatininu nemocného Ckrea_normální, je redukční poměr
větší než 1,00 (a stává se tak poměrem augmentačním).
Příklad pro digoxin (nemocný stejného věku jako v
příkladu uvedeném výše): Při Ckrea_aktuální 3,0 ml/s a overflow osmotické
diuréze je redukční poměr 1,67 tj. 167 %. Dávku digoxinu je tedy vhodné zvýšit
zhruba o polovinu běžného dávkování.
Tabulka eliminačních konstant K, dolních (Kmin) a
horních (Kmax) mezí
(podle Janků, upraveno)
|
Léčivo |
K |
Kmin |
Kmax |
|
ACETAZOLAMID |
1.00 |
|
|
|
ACETYLSALICYLOVA KYSELINA |
0,10 |
0,05 |
0,10 |
|
ALLOPURINOL |
0,20 |
0,10 |
0,30 |
|
AMFETAMIN |
0,70 |
0,67 |
0,73 |
|
AMFOTERICIN B |
0,05 |
0,02 |
0,40 |
|
AMIKACIN |
0,94 |
0,81 |
0,98 |
|
AMILORID |
0,05 |
|
|
|
AMINOFYLIN |
0,10 |
|
|
|
AMINOKAPRONOVA KYSELINA |
0,90 |
0,86 |
0,95 |
|
AMITRIPTYLIN |
0,05 |
|
|
|
AMOBARBITAL |
0,01 |
0,005 |
0,01 |
|
AMOXYCILIN |
0,70 |
0,50 |
0,80 |
|
AMPICILIN |
0,80 |
0,80 |
0,92 |
|
ATENOLOL |
0,75 |
0,40 |
0,85 |
|
AZATHIOPRIN |
0,50 |
|
|
|
BACLOFEN |
0,70 |
|
|
|
BENZYLPENICILIN |
0,75 |
0,40 |
0,80 |
|
CARBENICILIN |
0,80 |
0,50 |
0,97 |
|
CEFACETRIL |
0,88 |
0,71 |
0,95 |
|
CEFALEXIN |
0,90 |
0,70 |
1.00 |
|
CEFALORIDIN |
0,80 |
0,60 |
0,85 |
|
CEFALOTIN |
0,65 |
0,52 |
0,74 |
|
CEFAMANDOL |
0,85 |
0,65 |
1.00 |
|
CEFAPYRIN |
0,65 |
0,50 |
0,74 |
|
CEFAZOLIN |
0,85 |
0,65 |
0,96 |
|
CEFOTAXIN |
0,60 |
|
|
|
CHINIDIN |
0,20 |
0,10 |
0,40 |
|
CHLORAMFENIKOL |
0,10 |
0,05 |
0,15 |
|
CHLOROTHIAZID |
1.00 |
|
|
|
CHLORPROMAZIN |
0,03 |
0,01 |
0,06 |
|
CHLORPROPAMID |
0,20 |
0,06 |
0,60 |
|
CHLORTETRACYKLIN |
0,20 |
0,10 |
0,25 |
|
CHLORTHALIDON |
0,50 |
0,50 |
0,65 |
|
CIMETIDIN |
0,60 |
0,40 |
0,70 |
|
CLINDAMYCIN |
0,35 |
0,20 |
0,40 |
|
COLISTIN |
0,70 |
0,40 |
0,80 |
|
CORTISON |
0,01 |
0,005 |
0,010 |
|
CYKLOFOSFAMID |
0,25 |
0,25 |
0,30 |
|
CYKLOSERIN |
0,60 |
0,45 |
0,65 |
|
DEMETYLCHLORTETRACYKLIN |
0,50 |
|
|
|
DIAZEPAM |
0,01 |
0,005 |
0,01 |
|
DIBROMOMANITOL |
0,25 |
|
|
|
DICLOXACILIN |
0,66 |
|
|
|
DIGITOXIN |
0,33 |
0,18 |
0,48 |
|
DIGOXIN |
0,72 |
0,63 |
0,81 |
|
EFEDRIN |
0,27 |
|
|
|
ERYTROMYCIN |
0,15 |
0,15 |
0,20 |
|
ETHAKRYNOVA KYSELINA |
0,20 |
|
|
|
ETHAMBUTOL |
0,75 |
0,60 |
0,90 |
|
ETHOSUKCIMID |
0,19 |
|
|
|
FENOBARBITAL |
0,25 |
0,125 |
0,375 |
|
FENOXYMETYLPENICILIN |
0,30 |
0,20 |
0,40 |
|
FENYLBUTAZON |
0,01 |
|
|
|
FENYTOIN |
0,50 |
0,025 |
0,05 |
|
FUROSEMID |
0,70 |
0,67 |
1.00 |
|
GENTAMYCIN |
0,90 |
0,70 |
1.00 |
|
GRISEOFULVIN |
0,01 |
|
|
|
GUANETHIDIN |
0,30 |
0,25 |
0,50 |
|
HYDRALAZIN |
0,10 |
0,02 |
0,14 |
|
INDOMETACIN |
0,15 |
0,10 |
0,20 |
|
KANAMYCIN |
0,90 |
0,50 |
0,94 |
|
LINKOMYCIN |
0,30 |
0,27 |
0,60 |
|
LITHIUM |
0,90 |
0,89 |
0,98 |
|
MEPROBAMAT |
0,12 |
0,08 |
0,19 |
|
MERKAPTOPURIN (6-MERKAPTOPURIN) |
0,20 |
0,18 |
0,22 |
|
METHICILIN |
0,75 |
0,62 |
0,82 |
|
METHOTREXAT |
0,80 |
0,76 |
0,90 |
|
METHYLDOPA |
0,40 |
0,20 |
0,55 |
|
METRONIDAZOL |
0,10 |
0,05 |
0,20 |
|
MITOMYCIN C |
0,30 |
|
|
|
MORFIN |
0,10 |
0,085 |
0,12 |
|
NALIDIXOVA KYSELINA |
0,20 |
0,15 |
0,21 |
|
NATRIUM PARAAMINOSALICYLICUM |
0,25 |
0,14 |
0,33 |
|
NEOMYCIN |
0,03 |
|
|
|
NETILMICIN |
0,86 |
0,76 |
0,90 |
|
NIFEDIPIN |
0,005 |
0,005 |
0,01 |
|
NITROFURANTOIN |
0,50 |
0,30 |
0,60 |
|
NITROGLYCERIN |
0,005 |
0,005 |
0,01 |
|
NORTRIPTYLIN |
0,05 |
0,02 |
0,05 |
|
OLEANDOMYCIN |
0,20 |
0,20 |
0,25 |
|
OXACILIN |
0,50 |
0,40 |
0,55 |
|
OXYTETRACYKLIN |
0,70 |
0,40 |
0,70 |
|
PANCURONIUM |
0,40 |
|
|
|
PARACETAMOL |
0,03 |
0,02 |
0,04 |
|
PENICILAMIN |
0,90 |
|
|
|
PENICILIN G |
0,75 |
0,40 |
0,80 |
|
PENICILIN V |
0,30 |
0,20 |
0,40 |
|
PENTOBARBITAL |
0,20 |
|
|
|
PETHIDIN |
0,05 |
|
|
|
POLYMYXIN B |
0,60 |
0,60 |
0,90 |
|
PRACTOLOL |
0,90 |
0,80 |
1.00 |
|
PRAZOSIN |
0,005 |
0,005 |
0,01 |
|
PROKAINAMID |
0,48 |
0,35 |
0,65 |
|
PROPRANOLOL |
0,025 |
0,025 |
0,05 |
|
RIFAMPICIN |
0,25 |
0,12 |
0,30 |
|
ROLITETRACYKLIN |
0,60 |
0,50 |
0,70 |
|
SALAZOPYRIN |
0,05 |
0,017 |
0,10 |
|
SALBUTAMOL |
0,45 |
0,25 |
0,70 |
|
STREPTOMYCIN |
0,75 |
0,40 |
0,90 |
|
STROFANTIN (OUABAIN) |
0,45 |
0,37 |
0,65 |
|
SULFAMETHOXAZOL |
0,40 |
0,30 |
0,50 |
|
TETRACYKLIN |
0,60 |
0,50 |
0,70 |
|
THIOPENTAL |
0,005 |
0,005 |
0,01 |
|
TICARCILIN |
0,85 |
0,70 |
1.00 |
|
TOBRAMYCIN |
0,85 |
0,80 |
1.00 |
|
TOLBUTAMID |
0,005 |
0,005 |
0,01 |
|
TRIMETHOPRIM |
0,70 |
0,40 |
0,85 |
|
TUBOKURARIN |
0,33 |
|
|
|
V-PENICILIN |
0,30 |
0,20 |
0,40 |
|
VANKOMYCIN |
0,90 |
0,85 |
1.00 |
|
VERAPAMIL |
0,025 |
0,025 |
0,05 |
Upozornění
V knize Naliehavé situácie vo vnútorom lekárstve (Koller
et al., 1982) nejsou uvedeny eliminační konstanty K. Tabulka v této knize uvádí
konstanty Q, které jsou k výše uvedeným konstantám K v následujícím vztahu: K =
1 - Q.
Literatura
Janků, I., Krebs, V., Modr., Z.: Nomogramy a tabulky pro
úpravu dávkování léčiv při snížení ledvinných funkcí. Farmakoterap. Zprávy
Spofa, Supplementum 2/1985.
Koller,
F., Nagel, G.A., Neuhaus, K.: Naliehavé situácie vo vnútornom lekárstve.
Osveta, Martin, 1982, s. 243 - 251. 10, Schück, O.: Examination of kidney
function. Martinus Nijhoff Publ., Boston, Massachusetts, 1984.
Další informace
Antonín Jabor