Syndrom nepřiměřené sekrece antidiuretického hormonu (SIADH, syndrome of inappropriate secretion of ADH, používá se také zkratka IADHS) je syndromem podmíněným zvýšenou a persistující aktivitou ADH, která vede k hyponatrémii (obvykle pod 130 mmol/l), hypoosmolalitě plazmy, hypervolémii a normálním vylučováním sodného kationtu močí (koncentrace obvykle nad 20 mmol/l), s osmolalitou moče obvykle nad 200 mmol/kg. Pro syndrom nejsou typické otoky, protože aktivací volumoreceptorů se zvyšuje exkrece Na⁺ jak blokováním osy renin-angiotenzin-aldosteron, tak zvýšením natriuretických peptidů. Diagnostická kriteria se dělí na 5 nezbytných a 3 doplňující (tabulka):

 

Kritéria pro stanovení diagnózy SIADH (podle Adlerové, 2006)

 

Nezbytná	Doplňující
1. Pokles osmolality plazmy pod 275 mmol/kg vody	6. Abnormální výsledek vodního zátěžového testu (neschopnost vyloučit během 4 hodin nejméně 80 % nálože vody nebo neschopnost dosáhnout poklesu osmolality moče pod 100 mmol/kg  při zátěži 20 ml vody na kg tělesné hmotnosti)
2. Nepřiměřená osmolalita moče nad 100 mmol/kg vody (za předpokladu fyziologických renálních funkcí) během hypoosmolality	7. Koncentrace vazopresinu v plazmě nepřiměřeně zvýšená vzhledem k osmolalitě plazmy
3. Klinicky definovaná euvolémie, tj. nepřítomnost známek hypovolémie (ortostatické kolapsy, tachykardie, snížený kožní turgor, suché sliznice) nebo hypervolémie (podkožní prosáknutí, ascites)	8. Koncentrace sodného kationtu v plazmě se zlepší po restrikci tekutin, ale nemění se při volumové expanzi
4. Zvýšené vylučování sodného kationtu močí (za předpokladu normálního přívodu vody a soli)
5. Nepřítomnost ostatních potenciálních příčin hypoosmolality s euvolémií: hypothyreóza, hypokortikalismus nebo použití diuretik

 

 

 

Syndrom bývá obvykle přechodný, ale může být i chronický. Syndrom má zvýšené koncentrace ADH, ale u části pacientů se mohou vyskytovat snížené nebo neměřitelné koncentrace hormonu, což znamená, že se může jednat o syndrom cerebrálně podmíněné ztráty soli (CSWS), případně vzácně o nefrogenní syndrom nepřiměřené antidiurézy (NSIAD). Syndrom má poměrně vysokou frekvenci díky velkému množství příčin, které k němu vedou (tabulka). U kraniocerebrálních traumat se klinicky vyjádřený SIADH vyskytuje přibližně v 5 %, hyponatrémie bez klasických známek SIADH v dalších asi 5 % případů.

 

 

Etiologie a patogeneze SIADH

                  

Příčiny			Poznámka
Zvýšená produkce ADH v hypothalamu nebo zvýšené uvolnění ze zadního laloku hypofýzy	Neuro-psychiatrická onemocnění	Infekce: meningitida, encefalitida, abscesy, herpes zoster	Popsán případ SIADH po transplantaci kostní dřeně s následnou infekcí virem (varicella) herpes zoster.
		Traumata mozku	Jedná se i o traumata CNS v dětském věku (chronický SIADH se může vyskytnout u dětí po mozkovém traumatu, kdy restrikce tekutin může mít nutriční následky, malnutrici lze předejít včasným podáváním demeklocyklinu do té doby, než je možné přejít k restrikci tekutin jako efektivní léčbě) (Anmuth, 1992),
		Vaskulární: subarachnoidální hemoragie, subdurální krvácení, intrakraniální krvácení, trombóza mozkových tepen, arteriitis temporalis
		Nádory: primární nebo metastatické tumory CNS (např. ganglioneuroblastom thymu se sekrecí ADH),
		Akutní psychózy	zvýšená hypothalamická produkce u neuropsychiatrických onemocnění: emocionální stress, nebo poplachové reakce, psychózy (*),
		Abstinenční příznaky po vysazení alkoholu
	Stres	Chirurgický zákrok, trauma, sepse, přehřátí organismu	Po transfenoidální adenomektomii, po přetětí stopky hypofýzy
		Po spinálních operačních výkonech	Hyponatrémie se po spinálních operacích vyskytuje téměř v 50%, hyponatrémie podmíněná SIADH se může vyskytnout u necelých 7% operovaných nemocných. Proti prvnímu operačnímu výkonu se riziko vzniku SIADH zvyšuje dva- až čtyřikrát u nemocných, u kterých je nutné operační krajinu revidovat (Callewart, 1994).
		Ostatní: HIV infekce CNS, syndrom Guillain-Barré, akutní intermitentní porfyrie, autonomní neuropatie,  hypothalamická sarkoidóza, po operací v okolí hypofýzy, mentální anorexie, delirium tremens, roztroušená skleróza, systémový lupus, hydrocephalus	hyponatrémie je u 40-50% hospitalizovaných pacientů s AIDS. Malá část pacientů má supresi sekrece ADH (při demencii a primární polydipsii), u části je "přiměřené" zvýšení sekrece ADH (u chronických průjmů nebo hypovolémie z postižení nadledvin), u jiných jde o SIADH (není hypovolémie, vyskytují se infekční komplikace např. pneumonie způsobená Pneumocystis carinii a dalšími) (Bevilacqua, 1994). Není jasná příčina hyponatrémie při podávání jiných léků (miconazol, pentamidin, amfotericin, vidarabin) u pacientů s AIDS
	Léky	ACE inhibitory, amiodaron, amitriptylin, beta-adrenergika, bromocriptin, barbituráty, chlorpromazin, chlorpropamid (*), cyklofosfamid i.v. (*), demerol, fenotiaziny,  fluoxetin, fluvoxamin, haloperidol, imipramin, inhibitory MAO, interferon alfa, isoproterenol, lorcainid, karbamazepin (*), klofibrát, klozapin, metoclopramid, morfin, nesteroidní antiflogistika, nikotin, deriváty nitrózourey, oxytocin, omeprazol, paroxetin, sertralin, teofylin, thiothixen, thioridazin, tolbutamid (*), tricyklická antidepresiva, valproová kyselina (*), vinkristin, vinblastin	Cyklofosfamid může vést k SIADH sám i ve spojení s dalšími cytostatiky (např. derivát nitrózomočoviny - MCNU). Podobně jako karbamazepin se chová i jeho derivát oxkarbazepin. Tolbutamid se může uplatnit prostřednictvím hypoglykémie. Pro další léky jsou nejednoznačné údaje (nesteroidní antiflogistika, prochlorperazin). U označení (*) se jedná o potenciaci účinku ADH na renální tubuly nebo zvýšenou senzitivitu hypothalamických osmoreceptorů na změny sérové osmolality.   Inhibitory syntézy prostaglandinů potencují účinek vazopressinu.   Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin) mohou výjimečně vést k SIADH u osob nad 65 let, častěji u žen, syndrom se rozvine průměrně za 13 dnů (3 až 120 dnů) od zahájení aplikace, po vysazení léčby příznaky vymizí. Rizikem je současná terapie diuretiky.   SIADH se vyskytuje při používání extáze (3,4-methylendioxymetamfetamin)
	Onemocnění plic	Virové, bakteriální a mykotické pneumonie	Za příčinu SIADH u plicních onemocnění se někdy považuje hypoxie, která vede ke zvýšené produkci ADH a k následné hyponatrémii. Pokud dojde k léčbě kyslíkem, může odeznění stimulu pro sekreci ADH vést k rychlému vzestupu natrémie až do oblasti hypernatrémie a příčinou závažných neurologických (až letálních) komplikací bývá centrální pontinní myelinolýza (Suzuki, 1994)
		Tuberkulóza
		Umělá ventilace s pozitivním přetlakem
		Akutní respirační selhání
		Ostatní: astma, atelektáza, pneumothorax, chronická eosinofilní pneumonie, plicní abscesy	SIADH se upraví spolu s projevy chronické eosinofilní pneumonie po léčbě prednisonem.
	Různé	Nauzea a zvracení	Nauzea patří mezi velmi silné stimulátory sekrece ADH!
		Plasmodium malariae a Plasmodium falciparum	Významná část pacientů s falciparum malariae měla hyponatrémii, hypoosmolalitu a současně zvýšenou sekreci ADH (Holst, 1994)
		Gravidita	V graviditě se může změnit práh pro ADH a žízeň s výsledným poklesem natrémie asi o 4 mmol/l, byl popsán rozvoj SIADH, který se po porodu upravil (Sutton, 1993),
		Mechanické dráždění hypofýzy	Tlak hormonálně neaktivního tumoru hypofýzy na stopku hypofýzy vedoucí k nepřiměřené sekreci ADH (Kanda, 2004)
Ektopická produkce ADH	Nádorová onemocnění	plíce (malobuněčný karcinom), karcinomy bronchů, duodena, pankreatu, ureterů, prostaty, dělohy, thymu, nazofaryngeální karcinom,  olfaktoriální neuroblastom, periferní lymfom T-buněk, Hodgkinova choroba, sarkomy, Lennertův lymfom, akutní myelomonocytová leukémie,	Lennertův lymfom spolu s autoimunitní hemolytickou anémií, jako příčina se uvádí infiltrace diencefalo-hypofyzeálního systému buňkami lymfomu (Niitsu, 1994),
Zvýšená antidiuretická aktivita	Potenciace účinku ADH	oxytocin, inhibitory syntézy prostaglandinů
	Exogenní podání ADH	vazopresin, DDAVP
	Jiné možné antidiuretické látky, zvýšená citlivost na nízké koncentrace ADH	prolaktinom, Waldenströmova makroglobulinémie,
Různé	Kontinuální lumbární spinální drenáž likvoru		Norlela, 2006
	Extrémní fyzická zátěž	maratónský běh, triatlon, vysokohorské túry v horku

 

 

 

SIADH jako paraneoplastický syndrom je typický pro plicní tumory, s vysokou variabilitou udávané frekvence výskytu i variabilitou příznaků a laboratorních nálezů. Příčinou syndromu je ektopická produkce ADH nádorovými buňkami, nejčastěji malobuněčného karcinomu plic. Variabilita není pravděpodobně způsobena různými stadii malobuněčného karcinomu, u pacientů s rozvinutým SIADH není odlišná citlivost na chemoterapii nebo odlišné přežívání v porovnání s pacienty bez SIADH. Klinicky vyjádřený SIADH se u plicních nádorů vyskytuje až v desítkách procent případů. Pokud by se jako diagnostické kriterium použila koncentrace ADH nebo patologický výsledek vodního zátěžového testu (bez využití dalších známek SIADH, jako je hyponatrémie), vzroste incidence ještě více. Natrémie je u tohoto typu SIADH často pod 120 mmol/l, ale část pacientů zůstává asymptomatická vzhledem k delšímu intervalu vývoje onemocnění. Terapie SIADH je stejná jako u ostatních příčin, tj. restrikce vody, demeklocyklin (méně často se doporučuje lithium) a případná aplikace hypertonických solí natria s velmi opatrným přístupem ke změně natrémie – pouze 0,5 mmol/l za hodinu, aby se snížilo riziko centrální pontinní myelinolýzy. Úspěšná chemoterapie vlastního onemocnění vede k odeznění SIADH s normalizací natrémie obvykle během 14 dnů (Mazzone, 2003).

 

Patofyziologie a klinická biochemie

Základním procesem je retence vody při zvýšené aktivitě ADH. To vede na straně jedné k hypervolémii, blokování osy renin-angiotenzin-aldosteron a k aktivaci natriuretických peptidů s výslednou natriurézou, na straně druhé vede hypoosmolalita ke zvýšení objemu intracelulární tekutiny a důsledkem je ztráta draselných kationtů (a pravděpodobně i dalších solutů) z buněk jako obrana před jejich nefyziologickým zduřením. Fakt, že se plazmatická osmolalita stabilizuje se vysvětluje nástupem relativní necitlivosti tubulů na ADH (snížení exprese aquaporinu 2, snížení exprese V2 receptoru). Tento fenomen se označuje jako ADH-escape a antidiuréza má tedy své limity. V podstatě dochází k hyponatrémii tehdy, je-li dostatečný přívod vody. Při restrikci tekutin není patrná ani nadměrná retence vody, ani zvýšená natriuréza, ani se neprojeví výraznější hyponatrémie.

 

SIADH je zrcadlovým syndromem k diabetes insipidus. Rozdíly mezi laboratorními nálezy u diabetes insipidus a SIADH ukazuje tabulka:

 

Rozdíly v laboratorních nálezech mezi SIADH a diabetes insipidus

 

 

 

 

 

 

Syndrom hyponatrémie podmíněný nadbytkem ADH byl identifikován koncem padesátých let, tedy později než syndrom cerebrálně podmíněné ztráty soli (cerebral salt wasting syndrome, CSWS). Dalších asi 30 let se většina hyponatrémií u chorob CNS připisovala SIADH, teprve v první polovině devadesátých letech se opět upozorňuje na CSWS jako pravděpodobně častější příčinu centrálně podmíněné hyponatrémie. V posledních letech přibývá zpochybňujících hlasů co do výskytu CSWS jako samostatné jednotky nebo se považují SIADH a CSWS za dva opačné póly jednotného patofyziologického mechanismu.

 

Při rozvoji SIADH se uplatňují zejména následující patofyziologické mechanismy:

·         retence vody v epitelu sběrného tubulu způsobená ADH

·         sekundární zvýšená sekrece ANP nebo BNP, způsobená expanzí intravaskulárního (a extracelulárního) objemu bez ohledu na osmolalitu (Cogan, 1988), takže nejsou periferní edémy a nejsou známky dehydratace (Harrigan, 1996)

·         nízká sekrece aldosteronu (pozdější odpověď, blokování zvýšenými natriuretickými peptidy).

 

Důležitým mechanismem je příjem vody, jehož důsledkem je hyponatrémie a hypoosmolalita. Tohoto principu se využívá terapeuticky - základem léčby akutní a chronické hyponatrémie u SIADH je restrikce tekutin.

 

Sekrece ADH (a patofyziologický podklad SIADH) může být rozdělena do určitých typů:

 

·                     typ A (20 %): porucha sekrece ADH ve smyslu zvýšení nezávislém na osmolalitě plazmy, osmotická regulace je nefunkční, sekrece ADH je vyvolána objemovými stimuly nebo zcela náhodně,

·                     typ B (35 %): sekrece ADH odráží změny plazmatické osmolality, ale ADH se zvyšuje již v oblasti hypoosmolality („reset osmostat“), plazmatická koncentrace sodného kationtu je stabilizovaná a obvykle neklesá pod 125 mmol/l, osmolalita moče se přiměřeně snižuje po vodní zátěži,

·                     typ C (35 %): selektivní ztráta osmoregulace v oblasti hypoosmolality, neschopnost snížit sekreci ADH při vodní zátěži, ale normální odpověď při normální nebo zvýšené osmolalitě plazmy,

·                     typ D (10 %): normální sekrece ADH, ale je buď zvýšená citlivost na ADH (podávání chlorpropamidu), nebo jsou přítomny jiné faktory s antidiuretickým účinkem.

 

 

Klinický obraz

Pokud se pokles natrémie rozvinul rychle, jsou známky hyponatrémie – změny centrálního nervového systému se zmatením, záchvaty bezvědomí nebo komatem. Obvykle nejsou přítomny otoky, hypervolémie se rozpoznává obtížně. Kritickou klinickou komplikací je syndrom centrální pontinní myelinolýzy v případě, že se koriguje rychle hyponatrémie. Další kritickou komplikací je vazospazmus mozkových cév a infarzace CNS v případě, že se jednalo o CSWS a ordinovala se restrikce tekutin. Další údaje jsou v tabulce:

 

Příznaky SIADH

 

Skupina	Příznaky	Poznámky
Příznaky hyponatrémie	Symptomatické při rychlém rozvoji	Nespecifické známky hyponatrémie
Oběhové	Normovolémie nebo hypervolémie
Centrální pontinní a extrapontinní myelinolýza	Při rychlé korekci hyponatrémie

 

 

 

Laboratorní vyšetření

Mezi potřebná vyšetření se řadí v séru osmolalita, Na⁺, kreatinin, urea, urát, v krvi hemoglobin, hematokrit, v plazmě ADH, v moči osmolalita, Na⁺, kreatinin, urát, urea, objem za čas. Z výpočtů se používá frakční exkrece osmolální, frakční exkrece sodného kationtu, postupy pro určení typu diurézy.

 

Z funkčních testů se považuje diagnostický test se zátěží vodou za definitivní průkaz SIADH, nelze ho však doporučit při výraznější hyponatrémii (pod 125 mmol/l) a při klinických projevech hyponatrémie, nevhodný je při adrenální nebo renální insuficienci. Provádí se rychlou perorální zátěží vody (20 ml/kg hmotnosti, nejvíce však 1500 ml). Za SIADH se považuje neschopnost vyloučit alespoň 65 % podaného objemu během 4 hodin nebo 80 % během 5 hodin po zátěži.

 

Z dalších vyšetření přichází v úvahu měření centrálního žilního tlaku a případně využití dalších postupů pro verifikaci stavu cirkulujícího objemu. Natriuretické peptidy (ANP a BNP) nejsou vyvolávající příčinou jako je tomu u CSWS, ale mohou být sekundárně zvýšeny při hypervolémii.

 

 

Laboratorní známky SIADH:

 

·         hypoosmolalita, obvykle pod 280 (často pod 260) mmol/kg,

·         hyponatrémie (obvykle pod 130 nebo pod 125 mmol/l),

·         normální kalémie,

·         mírná hypochlorémie,

·         metabolická acidóza bez kompenzační hypokapnie,

·         hypourikémie (efekt diluce a současně zvýšené clearance urátů), zvýšená clearance urátů se snížením post i presekreční reabsorpce kyseliny močové s výslednou vyšší FE-urátů,

·         zvýšená natriuréza a lehce negativní sodíková bilance,

·         Na⁺ v moči nad 20 (obvykle nad 30 - 40) mmol/l,

·         osmolalita moče nad 200, často nad 500 mmol/kg,

·         zvýšená clearance urey,

·         normální renální (normální urea a kreatinin), jaterní, thyreoidální, hypofyzeální a adrenální funkce, není srdeční městnání a hypovolémie,

·         zvýšený (absolutně nebo relativně vzhledem k hypoosmolalitě) vazopresin v plazmě, zvýšení ADH je nejčastěji v prvních dnech po akutních příčinách SIADH (např. po subarachnoidálním krvácení),

·         zvýšený ANP v plazmě, zvýšení koreluje s rozsahem natriurézy a je v souvislosti se zvýšeným tlakem v síních při retenci vody,

·         nedochází k významnější změně koncentrace reninu, angiotensinu II nebo aldosteronu,

·         příznivá odpověď na restrikci tekutin, infúze fyziologického roztoku nebo hypertonického NaCl bez většího efektu,

·         příznivá odpověď na perorální podávání urey.

 

Pokud se u hyponatrémie vyskytuje hypovolémie, je nutno pomýšlet na CSWS. Řada studií z poslední doby prokazuje u neurologických pacientů častěji CSWS než SIADH.

 

Diferenciální diagnostika

U SIADH je klinicky nutné vyloučit všechny ostatní příčiny hypoosmolality a hyponatrémie (např. edematózní stavy, léčbu diuretiky, hypovolemické stavy, adrenální insuficienci, hypotyreózu, renální selhání, iatrogenní přívod velkého množství tekutin). Diferenciální diagnostika mezi CSWS a SIADH.

 

 

Část případů SIADH (cca 10 až 20 %) nemá zvýšený ADH v plazmě, takže v úvahu podle Feldmana (Feldman, 2005) připadá i aktivační mutace V2 receptoru, tj. nefrogenní syndrom nepřiměřené antidiurézy (NSIAD).

 

Terapie

U akutně vzniklého SIADH spočívá terapie v

·         restrikci tekutin (cave: CSWS, kde by tento postup pro pacienta byl spojen s kritickým poklesem efektivního arteriálního objemu!),

·         infuzích hypertonického roztoku NaCl nebo perorální aplikaci soli, kdy se používají běžné výpočty korekčních dávek u hyponatrémie,

·         aplikaci kličkových diuretik.

 

Chronicky se rozvíjející SIADH vyžaduje

·         restrikci vody,

·         dietní režimy s vysokým obsahem soli a proteinů (obvykle vystačí při osmolalitě moče pod 400 mmol/kg)

·         kličková diuretika (furosemid 20 - 40 mg denně s příslušnou suplementací NaCl),

·         demeklocyklin (300 - 600 mg dvakrát denně, nevhodné pro děti vzhledem k efektu na kostní tkáň),

·         lithium (vhodnější v dětském věku),

·         aplikace močoviny.

 

Farmakoterapie se používá při přetrvávající osmolalitě moče nad 600 (nebo nad 700) mmol/kg. Restrikce příjmu tekutin na 500 - 1000 ml denně se používá obvykle až do doby normalizace natrémie. U symptomatických hyponatrémií je nutno podávat pomalu koncentrované roztoky natria. Sledování natrémie v intervalech několika málo hodin je nutné vzhledem k riziku pontinní myelinolýzy.

 

Diskutovaná je otázka rizika aplikace fyziologického roztoku. Podle teoretické úvahy by mělo dojít ke zvýšení natrémie po aplikaci fyziologického roztoku v případě, že je výchozí osmolalita moče nižší než osmolalita podávaného roztoku. Protože je osmolalita moče u SIADH vyšší než osmolalita plazmy a převyšuje často 300 mmol/kg, je v podstatě teoreticky fyziologický roztok kontraindikován pro riziko dalšího poklesu natrémie. Ve skutečnosti je ale limitem spíše osmolalita moče 530 mmol/kg (Musch, 1998). Je-li u SIADH osmolalita moče pod 530 mmol/kg, dochází u většiny pacientů po aplikaci fyziologického roztoku k mírnému zvýšení natrémie. Monitorování natrémie je nutné, jak u mladších jedinců (zachovaná koncentrační schopnost ledvin, spíše vyšší osmolality moče a vyšší riziko poklesu natrémie u pacientů s SIADH), tak u starých osob (porucha koncentrační schopnosti, riziko rozvoje hypervolémie u kardiaků a podobně).

 

Po experimentálním podání urey nedojde u pacientů s SIADH k očekávanému vzestupu osmolální clearance (na kterém by se podílel zvýšený objem moče, vyšší natriuréza a zvýšená exkrece urey), nýbrž dochází ke snížení exkrece Na⁺, nemění se osmolální clearance, objem moče a celková osmolalita moče, klesá frakční exkrece Na⁺, frakční exkrece Cl^- a frakční exkrece K⁺. Předpokládá se, že urea ovlivňuje transportní pochody pro ionty v proximální části distálního tubulu (tenké ascendentní raménko). Protože je léčba restrikcí vody často obtížná u ambulantních nemocných, kdy se normonatrémie dosahuje za cenu zvýšení příjmu NaCl (až 9 g/den) s nežádoucím rozvojem otoků, dušnosti a zažívacích obtíží, je podávání urey zajímavou alternativou. Při aplikaci močoviny (30 g/den) p.o. lze zajistit i dlouhodobou (několik) let trvající úpravu stavu s průměrným příjmem tekutin 1 - 1,5 l/den.

 

Praktické poznámky

• Hyponatrémie v rámci SIADH s vyloučením lékové etiologie může být způsobena nádorem s ektopickou produkcí ADH.
• Restrikce tekutin není u všech pacientů nejvhodnějším postupem.
• Chronicky se rozvíjející SIADH může být asymptomatický a nevyžaduje obvykle korekci natrémie.
• U symptomatické hyponatrémie je během léčby nutno zabránit rozvoji osmotického demyelinizačního syndromu pomalou korekcí natrémie.

 

Literatura

Cogan, E. et al.: Natriuresis and atrial natriuretic factor secretion during inappropriate antidiuresis. Am. J. Med., 84, 1988, s. 409 - 418.

Decaux, G., Prospert, F., Namias, B., Soupart, A.: Effect of urea and indomethacin intake on solute excretion in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Nephron, 64, 1993, s. 47 - 52.

Decaux, G., Soupart, A.: Hyponatremie hypotonique: aspects therapeutiques et controverses. Nephrologie, 15, 1994, č. 1, s. 21 - 26.

Decaux, G., Namias, B., Soupart, A.: Donnees recentes sur certains aspects de la physiopathologie du syndrome de secretion inappropriee d'hormone anti-diuretique. Rev. Med. Brux., 15, 1994, č. 2, s. 80 - 85.

Decaux, G., Schlesser, M., Coffernils, M., Prospert, F., Namias, B., Brimioulle, S., Soupart, A.: Uric acid, anion gap and urea concentration in the diagnostic approach to hyponatremia. Clin. Nephrol., 42, 1994, s. 102 -108.

Harrigan, M.R.: Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery, 38, 1996, s. 152 - 160.

Prospert, F., Soupart, A., Brimioulle, S., Decaux. G.: Evidence of defective tubular reabsorption and normal secretion of uric acid in the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Nephron, 64, 1993, s. 189 - 192.

Sivakumar, V., Rajshekhar, V., Chandy, M.J.: Management of neurosurgical patients with hyponatremia and natriuresis. Neurosurgery, 34, 1994, č. 2, s. 269 - 274.

Wallach, J.: Interpretation of diagnostic tests. 5th Edition, Little, Brown and. Co., Boston, 1992.

 

Další informace

CSWS

Syndrom hyponatrémie

Vodní a iontová rovnováha    

 

Antonín Jabor, Antonín Kazda (2008-07-29)