Syndrom cerebrálně podmíněné ztráty vody a iontů (Cerebral Salt Wasting Syndrome, CSWS) je charakteristický hyponatrémií, natriurézou, polyurií a deficitem extracelulární tekutiny s hypovolémií. Je spojen s rizikem cerebrální infarzace a vyznačuje se dobrou odpovědí na terapii solnými roztoky. Etiologicky se uplatňují různá onemocnění CNS, bezprostřední příčina CSWS není jasná. Nejpravděpodobněji se jedná o kombinaci efektu natriuretických peptidů a přímého negativního ovlivnění efektu sympatiku na ledviny u onemocnění CNS. Určitou roli mohou také hrát ouabainu-podobné látky uvolňované z mozku, předpokládané koncentrace však nemohou vyvolat dostatečně významnou natriurézu, za kterou jsou spíše zodpovědné natriuretické peptidy. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišení od SIADH.
Syndrom cerebrálně podmíněné ztráty solí je charakteristický renálními ztrátami sodného kationtu (natriuréza s polyurií), s deficitem extracelulární tekutiny, hypovolémií a hyponatrémií u pacientů s intrakraniálním onemocněním. Je spojen s rizikem cerebrální infarzace a vyznačuje se dobrou odpovědí na terapii solnými roztoky. Etiologicky se uplatňují různá onemocnění CNS, která mohou vést ke zvýšenému uvolnění natriuretických peptidů.
Nejpravděpodobněji se jedná o kombinaci efektu natriuretických peptidů a přímého negativního ovlivnění efektu sympatiku na ledviny u onemocnění CNS. Porucha působení sympatiku se projeví ovlivněním reabsorpčních procesů v proximálním tubulu s následnou vyšší natriurézou. Pouze u části pacientů byly popsány zvýšené koncentrace ANP nebo BNP, nejde tedy o jednoznačný vyvolávající moment. V případě ANP se může jednat o ovlivnění sekrece hormonu myocyty síní signály z mozku, v případě BNP se jedná nejspíše o sekreci BNP v hypothalamu. Alternativní vysvětlení předkládá jako možnost subklinický edém plic zvyšující intrakardiální tlaky. Určitou roli mohou také hrát ouabainu-podobné látky uvolňované z mozku, předpokládané koncentrace však nemohou vyvolat dostatečně významnou natriurézu, za kterou jsou spíše zodpovědné natriuretické peptidy. Významnou roli hraje antagonistický vztah mezi natriuretickými peptidy a sympatikem. Výsledkem je snížení proximální reabsorbce urátů (výsledná hypourikémie) a sodíku (se zvýšenou dodávkou Na+ do distálních partií nefronu a natriurézou), současné tlumení reninu a aldosteronu natriuretickými peptidy dále k natriuréze přispívá. Pokles efektivního arteriálního objemu sekundárně stimuluje ADH, takže se zvyšuje osmolalita moče a rozvíjí hyponatrémie.
Někteří autoři o existenci syndromu pochybují a považují jej za určité stadium SIADH. Zdá se ale, že hyponatrémie ve druhém týdnu po traumatu mozku (pokud se nevyskytují příčiny vyvolávající SIADH včetně příslušných farmak) je spíše způsobena CSWS než SIADH. Často se CSWS vyskytuje u pacientů se subarachnoidálním krvácením.
Pojem zavedli v padesátých letech Peters a Cort pro situace spojené s hyponatrémií a přetrvávající natriurézou, polyurií a s následným deficitem ECT (a negativní bilancí Na+) a plazmatického objemu (hypovolémií, resp. poklesem cirkulujícího objemu) u onemocnění CNS s dobrou odpovědí na terapii vodou a ionty. Příčiny a základní klasifikační kriteria shrnují následující tabulky.
Příčiny vedoucí k CSWS
Příčiny
|
Upřesnění |
Poznámka |
|
CNS |
Chirurgické zákroky na CNS nebo v oblasti hlavy |
|
|
resekce aneurysmat |
||
|
Infekce CNS |
tuberkulózní meningitida |
|
|
Vaskulární nemoci CNS |
subarachnoidálnín krvácení (častá příčina CSWS) |
|
|
cerebrovaskulární příhody různé etiologie |
||
|
Arteriovenózní malformace |
||
|
Tumory CNS |
hypofyzární tumory (např. adenom hypofýzy) |
|
|
parietální gliom |
||
|
karcinomatózní meningitida |
||
|
Traumata CNS |
různé etiologie, u starších dospělých pacientů i v dětském věku |
|
|
Různé |
hydrocefalus se záchvatovými stavy, spastickou diplegií a mentální retardací u dětí, dehydratace u dětí s těžkou enteritidou (dehydratace způsobena Entamoeba histolytica) |
|
|
Jiné orgány |
Plíce |
metastatický adenokarcinom plic |
|
Různé |
AIDS, Alzheimerova choroba |
situace při podávání trimetoprimu |
Základní klasifikační kriteria pro CSWS
Ukazatel
|
Limit |
Alternativní limit |
|
Na+ v plazmě |
< 130 mmol/l |
< 135 mmol/l |
|
Na+ v moči |
> 20 mmol/l |
> 18-25 mmol/l |
|
Osmolalita plazmy |
< 270 mmol/kg |
< 280 mmol/kg |
|
Osmolalita moče |
> Osmolalita plazmy |
|
|
Diuréza |
polyurie |
|
|
Efektivní cirkulující objem |
snížený (hypovolémie) |
|
|
Endokrinologie |
|
|
|
Orgánové funkce |
|
|
|
Jiné důvody pro hyponatrémii |
nejsou přítomny |
|
|
zvýšeny |
|
Pokud se pro klasifikaci použijí kriteria uvedená v tabulce, je po konečném zařazení mnohem větší počet nemocných s hypovolémií a CSWS než s SIADH (a případnou hypervolémií). Sivakumar (Sivakumar, 1994) ve skupině 21 neurochirurgických nemocných s hyponatrémií SIADH nenašel, Lolinová (Lolin, 1992) u 17 nemocných s hyponatrémií diagnostikovala pomocí dopočtených renálních funkčních parametrů CSWS (bez zjevných klinických známek hypovolémie nebo hypervolémie) u 13 pacientů. Rozpoznání obou syndromů je důležité ze dvou důvodů: z hlediska terapie a z hlediska rizika. Terapeutická odlišnost spočívá v uplatnění restrikce tekutin (SIADH) nebo aplikaci solí a vody (CSWS). Hyponatrémie, častá po subarachnoidálním krvácení, bývá projevem CSWS. V tomto případě restrikce tekutin značně zvyšuje riziko cerebrální infarzace. Hlavním kriteriem pro rozpoznání CSWS je hypovolémie, která není pro SIADH typická. Pro diferenciální diagnostiku SIADH a CSWS lze použít jednak parametry charakterizující cirkulující volum, jednak laboratorní ukazatele.
Jiný způsob diagnózy per exclusionem (Singh, 2002) popírá přítomnost hyponatrémie jako hlavní diagnostické známky a vychází a) z přítomnosti postižení mozku, b) natriurézy s negativní bilancí Na+ + K+ nebo Cl- při sníženém efektivním arteriálním objemu a c) vyloučení zvýšené natriurézy z příčin, jako jsou
U vyjádřené hyponatrémie jsou příslušné příznaky přítomny v případě, že se pokles natrémie rozvinul rychle. Jinak u pacientů převažují známky volumové deplece (současně hlavní rozdíl proti SIADH), které se ovšem rozpoznávají obtížněji (horší komunikace s pacienty po intrakraniálním traumatu nebo se jedná o ležící pacienty, u nichž je obtížné monitorovat změny hmotnosti). Jsou přítomny klasické klinické známky dehydratace, zahrnující suchost sliznic, snížený kožní turgor, tachykardii, posturální hypotenzi (pokud je možné u pacienta měřit tlak vleže a při změně do vzpřímené polohy), sníženou náplň krčních žil. Signalizaci o volumové depleci může poskytnout monitorování bilance tekutin, měření centrálního žilního tlaku (selhává u pacientů se srdečním selháním a u ventilovaných), měření zaklíněného tlaku v plicních kapilárách, end-diastolický objemový index. Pokud se pacient monitoruje během vývoje poruchy, pak jsou patrné známky postupné hemokoncentrace (zvýšení hematokritu, albuminu a plazmatických proteinů).
Pro diagnostiku a diferenční diagnostiku se v séru (plazmě) stanovuje Na+, osmolalita, K+, urea, urát, v krvi hemoglobin, hematokrit, v moči Na+, osmolalita, urát, kreatinin, objem za čas. Z jiných vyšetření je vhodný centrální žilní tlak, případně měření plazmatického objemu. Měření ADH není pro diferenciální diagnostiku CSWS a SIADH spolehlivé, protože sekrece ADH může být (přiměřeně) zvýšena i u nemocných s CSWS. Důvodem je nejen pokles cirkulujícího objemu, ale také přítomnost neosmotických stimulů sekrece ADH (stres, bolest, zvýšení intrakraniálního tlaku, podávání různých léků a podobně). Etiologický podíl na rozvoji CSWS mají natriuretické peptidy, zejména ANP a BNP. Koncentrace ANP nebo BNP jsou obvykle u CSWS vyšší. Málo spolehlivým diagnostickým parametrem je stupeň natriurézy posuzovaný podle koncentrace Na+ v moči. Pro SIADH jsou spíše typické koncentrace mezi 25 až 100 mmol/l, pro CSWS vyšší. Osmolalita moče bývá u SIADH spíše nad 500 mmol/kg, u CSWS do 500 mmol/kg, překrývání hodnot je však časté. Clearance kreatininu je rovněž nespolehlivý ukazatel, u SIADH bývá spíše vyšší. U SIADH se obvykle nevyskytuje osmotická diuréza nebo polyurie. Cirkulující objem je možné posoudit měřením celkového objemu krve pomocí autologních erytrocytů značených radioaktivním chrómem. V tomto případě se za hypovolémii považuje pokles pod 60 ml/kg hmotnosti (norma 65 - 75 ml/kg). Tato metoda, podobně jako měření celkové tělesné vody, ovšem nepatří mezi rutinní a proto je možné se orientovat pomocí měření centrálního žilního tlaku (CVP) klasickým způsobem. Při tomto měření se za projev hypovolémie považuje pokles na 5 cm vodního sloupce a méně (norma je kolem 6 - 12 cm vodního sloupce, možná hypervolémie je při hodnotě nad 13 cm vodního sloupce). Hyponatrémie, močová koncentrace Na+ nad 20 mmol/l a hodnota CVP mezi 6 až 10 cm vodního sloupce svědčí pro SIADH (Docci, 2000). Měření CVP má z hlediska hodnocení volémie malou informační hodnotu u nemocných v těžkém stavu a při selhávání kardiorespiračních funkcí.
Dalšími možnosti objektivizace deficitu cirkulujícího volumu jsou bioimpedanční metody, určení průměru vena cava inferior echokardiograficky,určení zaklíněného tlaku v plicních kapilárách, měření end-diastolického objemového indexu a další postupy.
V krajním případě je nutné se orientovat klinicky, protože akutní hyponatrémie při hypervolémii se úspěšně léčí restrikcí tekutin, zatímco hyponatrémie při CSWS je provázena hypovolémií a proto přívod tekutin, resp. solných roztoků je nutný. Opatrně je nutné postupovat u anemických nemocných, které je nutné vyhledat alespoň měřením hematokritu s následnou korekcí ztrát krve.
Z endokrinologických vyšetření je poněkud problémem nejednotná odpověď antagonisticky působících systémů natriuretických peptidů a reninové-aldosteronové osy. Obvykle lze nalézt zvýšené ANP nebo BNP, nižší aldosteron a nižší reninová aktivita, ale tento obraz není pravidlem.
Protože u CSWS s charakteristickou hypovolémií je nutné doplnění cirkulujícího objemu, spočívá diferenciální diagnostika zejména v odlišení od SIADH, kde je základem léčby naopak restrikce vody. Diferenciální diagnostika mezi CSWS a SIADH je nutné pro terapii. Dále je nutné vyloučit ostatní příčiny hypoosmolality a hyponatrémie.
Základem léčby je doplnění chybějícího volumu pomocí NaCl ve formě fyziologického roztoku, případně lze použít koncentrovaný NaCl (3%, tj. 30 g/l), možná je perorálně podávaná sůl s tekutinami. Léčba koloidy je vhodná při významnějších hypovolémiích. Celkový příjem tekutin se pohybuje nad 50 ml/kg hmotnosti a den, tekutiny s ionty lze podávat perorálně, nazogastrickou sondou, enterálně nebo intravenózně. Při ambulantním doléčování se obvykle podává NaCl perorálně, v dávce nižší než 12 g/den, dávky nad 12 g/den jsou určeny spíše pro akutní počáteční perorální léčbu. Dávka natria musí zohledňovat jak substituci (úhrada průběžných ztrát močí a jinými sekrety), tak korekci (úprava deficitu v extracelulární tekutině).
Z léků se používá hydrokortizon, fludrokortizon acetát (0,2 mg i.v. nebo orálně dvakrát denně), které zvyšují reabsorbci sodíku v distálním tubulu. Rizikem je hypertenze, hypokalcémie a plicní edém.
Parenterální aplikace urey (40 g urey ve 100-150 ml fyziologického roztoku) se někdy doporučuje jako mechanismus podporující retenci vody z osmotických důvodů, vzhledem k difuzibilitě urey přes biologické membrány v extracelulárním i intracelulárním prostoru. Cílová natrémie je 130 mmol/l, doporučuje se ji dosáhnout za 48 - 72 hodin podle výchozí koncentrace sodného kationu v plazmě.
Pokud se současně vyskytuje anémie, upravuje se s cílem dosáhnout hodnotu hematokritu alespoň 0,33, zejména u nemocných s počátečními hodnotami pod 0.27. Hodnoty hematokritu nad 0,35 nemusejí být výhodné ve všech případech vzhledem k možnému zhoršení reologických vlastností krve.
Během terapie se monitoruje CVP, hematokrit, natrémie, kalémie, vylučování sodného a draselného kationtu, osmolalita séra i moče. Není-li možné osmolalitu měřit, je nutné ji v plazmě odhadnout výpočtem a v moči měřit její hustotu (specifickou hmotnost, nejlépe dvakrát denně). Nutná je evidence příjmu a výdeje vody a iontů. Korekce hyponatrémie musí být provedena s ohledem na riziko centrální pontinní myelinolýzy se změnou natrémie 1 – 2 mmol/l za hodinu s maximální změnou osmolality o 25 mmol/den.
Pokud je CSWS omylem léčen jako SIADH (restrikcí tekutin), dojde k poruše perfuze mozku, hemokoncentraci, vazospazmům a hypotenzi. Nekorigovaná hypoosmolalita může vést k edému mozku a zvýšenému intrakraniálnímu tlaku.
Praktické poznámky
Literatura
Bevilacqua, M.: Hyponatraemia in AIDS. Baillieres Clin. Endocrinol. Metab., 8, 1994 č. 4, s. 837 -848.
Ganong, C.A., Kappy, M.S.: Cerebral salt wasting in children. The need for recognition and treatment. Am. J. Dis. Child., 147, 1993, s. 167 - 169.
Harrigan, M.R.: Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery, 38, 1996, s. 152 - 160.
Isotani, E., Suzuki, R., Tomita, K., Hokari, M., Monma, S., Marumo, F., Hirakawa, K.: Alterations in plasma concentrations of natriuretic peptides nad antidiuretic hormone after subarachnoid hemorrhage. Stroke, 25, 1994, s. 2198 - 2203.
Kazda, A., Baík, M.: Osmolální dysbalance v intenzívní péči a jejich monitorování. Klin. Biochem. Metab., 4, 1996, č. 4, s. 223 - 227.
Lolin, Y., Jackowski, A.: Hyponatremia in neurosurgical patients: diagnosis using derived parameters of sodium and water homeostasis. Br. J. Neurosurg., 6, 1992, s. 457 - 466.
Sivakumar, V., Rajshekhar, V., Chandy, M.J.: Management of neurosurgical patients with hyponatremia and natriuresis. Neurosurgery, 34, 1994, č. 2, s. 269 - 274.
Burtis, C.A., Ashwood, E.R.: Tietz textbook of clinical chemistry. 2nd Edition, W.B. Saunders, Philadelphia, 1994.
Další informace
Antonín Jabor (2008-07-29)