Diagnostické soubory (panely laboratorních vyšetření) mohou být posouzeny z hlediska

zaměření

obecný biochemický screening,
orgánové biochemické soubory,
syndromově orientované biochemické soubory

specializovanosti

základní vyšetření,
doplňkové nebo funkční vyšetření,
speciální nebo vysoce speciální vyšetření

Obecný biochemický (screeningový) soubor

(Masopust, 1998)

Analyt

Informační obsah

S-urea

S-kreatinin

U-protein, krev, pH, leukocyty, nitrity

ledviny

močové cesty

S-ALT

S-GGT

S-ALP, (S-bilirubin)

S-AST

játra

žlučové cesty

(myokard)

S-cholesterol, (HDL-cholesterol)

S-triacylglyceroly

lipidový metabolismus

S(P,B)-glukóza

U-glukóza, ketolátky

sacharidový metabolismus

S-protein

S-albumin

hydratace

stav proteosyntézy

S-Ca

parathyreoidea

S-reaktant akutní fáze: kupř. CRP

(B-rychlost sedimentace)

aktivita zánětlivého (nekrotického) procesu

Tento obecný biochemický soubor (screeningový), jak jej uvádí ve své monografii Masopust, může být jistě předmětem diskusí. Ke stanovením uvedeným v tabulce lze například navíc doporučit morfologické vyšetření moče z laboratorní indikace či zařazení HDL-cholesterolu mezi obligatorní vyšetření, případně doplnění jiných vyšetření (i jejich zařazení lze však diskutovat: Na+, K+, železo, TSH a další). Naproti tomu lze za nadbytečné považovat stanovení AST v jaterním souboru (bilirubin již zpochybnil sám autor), upozornit je možné na malou výtěžnost stanovení celkového kalcia případně na nadbytečnost stanovení celkových proteinů séra.

Problémem však není sestavení obecného screeningového souboru, ale jeho použití. Obecný soubor

lze indikovat pouze v případě, že nejsou informace doplňující anamnézu nebo fyzikální vyšetření,

nelze indikovat, jsou-li některé výsledky již k dispozici nebo je lze získat a dále jej nelze indikovat u nemocných s častými kontakty s lékařem.

Orgánově a syndromově orientované biochemické soubory

(Masopust, 1998)

játra
ledviny
kardiologická problematika
krev a krvetvorné orgány
pankreas (zevněsekretorická část)
tyreoidea
paratyreoidea
dřeň nadledvin
kůra nadledvin
hypofýza
testes / ovaria / placenta
diabetologie
lipidy
urolitiáza
onkologie
aktivita zánětlivého procesu
gastroenterologie
vnitřní prostředí
předoperační a pooperační soubor
poruchy metabolismu (aminokyseliny, sacharidy, organické kyseliny, hyperamonémie, porfyriny, puriny)
humorální imunita
kostní metabolismus
svalový metabolismus
posouzení stavu výživy
endokrinní poruchy metabolismu vody a elektrolytů
endokrinní poruchy růstu

Existují ale další varianty, podmíněné místem využívání nebo praxí v konkrétním zdravotnickém zařízení. Jedná se například o následující panely:

kontrola před dialýzou, po dialýze
kalciofosfátový metabolismus
autoimunita
vrozené vývojové vady
alergie
další

Werner (Werner, 1995) označuje následující panely jako soubory se vztahy k (orgánové) patofyziologii. Zahrnují

elektrolyty
tekutiny
lipidy
myokard
játra
ledviny
kosti

V hematologických laboratořích je praxe dána zejména technickými možnosti současných hematologických analyzátorů. Lze rozlišit čtyři jednoznačně definované soubory krevního obrazu dané technologií:

pětiparametrový krevní obraz
osmiparametrový krevní
krevní obraz s třípopulační diferenciací
krevní obraz s pětipopulační diferenciací

Kromě toho existují různé panely hemokoagulačních vyšetření, některé z nich doporučované ve speciálních situacích (například v intenzívní péči).

Důvody proti existenci panelů

Mezi důvody proti existenci panelů se uvádí růst falešné pozitivity při rostoucím počtu nezávislých testů v panelu, růst nákladů při provedení všech testů, je-li vyloučena možnost sekvenčního testování, skutečnost, že ideální – tj. mezioborové – panely nelze zajistit. Poukazuje se na nízkou efektivitu širokých diagnostických panelů. Pravděpodobně nejzávažnější námitka je, že se panely používají paušálně, nejen u diagnostických skupin, pro které byly určeny. Konečně se rovněž uvádí, že pro posouzení efektivity diagnostických panelů chybí vhodné literární údaje.

Růst falešné pozitivity při kombinaci nezávislých testů

Pokud použijeme kombinaci nezávislých testů, lze vypočítat falešnou pozitivitu podle vzorce

falešná pozitivita = 1 – (P_zdraví)ⁿ

kde n je počet nezávislých testů a P_zdraví je pravděpodobnost toho, že je osoba zdráva. Při interpretaci tohoto vztahu můžeme jako příklad vzít použití jednoho diagnostického testu. V populaci zdravých osob s referenčním intervalem zahrnujícím 95 % této populace (tedy interval u šíři přibližně ± 2 s), je falešná pozitivita 5 % (tedy všechny osoby mimo tento referenční interval). Jedná se však stále o populaci zdravých osob, kde se pouze konvencí za zdravé” považuje 95 % jedinců. Čím více testů budeme používat, tím větší bude pravděpodobnost, že “zdravý” jedinec bude označen za “nemocného”. Aplikaci výše uvedené rovnice na různé počty nezávislých testů ukazuje následující tabulka:

Počet nezávislých testů (n)	falešná pozitivita
Počet nezávislých testů (n)	referenční interval 95 %	referenční interval 99 %
1	0,05	0,01
3	0,14	0,03
5	0,23	0,05
7	0,30	0,07
9	0,37	0,09

Se stoupajícím počtem nezávislých testů stoupá pravděpodobnost falešně pozitivních patologických nálezů.

Laboratorní testy naštěstí nejsou úplně nezávislé.

Důvody pro existenci panelů

Diagnostické soubory, podobně jako jiná laboratorní vyšetření, potvrzují, negují nebo korigují klinickou pracovní diagnózu, přispívají k vytvoření klinické pracovní diagnózy a hodnotí optimálním způsobem povahu nebo stupeň závažnosti onemocnění. Mají však další výhodné vlastnosti: zabraňují opakovaným odběrům, obsahují klinicky odůvodněné kombinace testů, poskytují více informací současně, zvyšují senzitivitu nebo specifičnost, lze je hodnotit s využitím mnohorozměrných referenčních oblastí, mohou respektovat mezinárodní, národní nebo regionální doporučení, hodnotí celkový stav pacienta, vycházejí z technologických možností (současně měřené parametry), umožňují zařazení ekonomicky výhodných testů (výhoda se ztrácí u diskrétních analyzátorů a zvyšuje u sekvenčního testování).

Metody vzniku diagnostických panelů

Diagnostické panely mohou vznikat velmi rozdílným způsobem.

Panel může být určen technologií , kdy konstrukce přístroje neumožňuje nebo podstatně znemožňuje měření jednotlivých parametrů. Příkladem jsou hematologické analyzátory, současné stanovení iontů nebo stopových prvků, vícekanálové analyzátory pro point-of-care testing (POCT) a další.
Diagnostický panel může být určen na základě medicíny podložené průkazy (evidence based medicine, EBM). Příkladem mohou být kardiální markery pro detekci infarktu myokardu, kdy se vždy doporučuje nejméně dvojice testů, jeden test s časným zvýšením (např. myoglobin) a druhý test s vysokou specifičností (například troponin). Jiným příkladem mohou být kostní markery pro posouzení aktivity patologického kostního procesu nebo efektivity terapie, jeden (max. 2) testy charakterizující osteoblastickou formaci, a jeden (max. 2) testy charakterizující osteoklastickou rezorpci.
Některé panely lze rovněž konstruovat lokálně na základě obecného algoritmu. Pro diagnostiku tyreopatií se na počátku diagnostického procesu doporučuje TSH a ve velmi časných fázích diagnostiky volný T4. Součástí algoritmu je i vhodně zařazený funkční test (TRH test). Tyto algoritmy jsou podložené množstvím seriózních prací, ale vlastní aplikace (pořadí testů, počet testů) se provádí podle lokálních možností, případně s použitím sekvenčních postupů.
Většinou se panely určují empiricky, podle požadavků kliniků nebo laboratoře. Příkladem panelu definovaným kliniky může být například “chirurgický příjmový panel”. Tento způsob je běžný, ale nemusí být racionální. Příkladem panelu zohledňujícím požadavky laboratoře je například soubor pro sledování v intenzívní péči. V tomto případě se organizace práce v laboratoři podřizuje požadavku rychlého dodání výsledků bez marnění času dodatečnými analýzami a laboratoř si panel definuje právě z tohoto hlediska.
Diagnostický panel může být určen také s ohledem na vzácnost materiálu nebo obtížnost jeho získání. Typickým příkladem je pokud možno široké vyšetření likvoru. Náklady na stanovení jednotlivých parametrů jsou vzhledem k frekvenci provádění a náročnost na získání materiálu z hlediska celkových laboratorních nákladů zanedbatelné.

Příklad podmínek pro efektivní využívání diagnostického panelu

Pokud má být diagnostický panel efektivně používán, hraje významnou roli spolupráce více partnerů. Jako příklad použijeme screening vrozených vývojových vad (VVV, biochemický screening gravidity). Tento screening má více variant. Používají se 2 testy (obvykle AFP a hCG), 3 testy (obvykle AFP, hCG a volný estriol = triple test), případně jiné kombinace a jiné testy. Rozdíly jsou rovněž v době použití screeningu (první nebo druhý trimestr gravidity).

Spolupráce více partnerů (laboratorní pracovníci, gynekologové, genetici) musí vést ke splnění následujících podmínek:

zajištění kvalitních laboratorních metod,
získání mediánů pro jednotlivé týdny gravidity analýzou velkých souborů (podtrhuje to práci ve větších centrech s dostatečným, poměrně vysokým počtem porodů ročně),
hodnocení laboratorních výsledků vhodným matematickým modelem,
zajištění angažovanosti gynekologů (od ordinace gynekologa, přes zajištění kvalitního provedení ultrasonografického vyšetření až po dostupnost amniocentézy),
dostupnost genetické konziliární služby,
zajištění trvalé komunikace všech partnerů.

Teprve při zajištění spolupráce laboratoře s gynekologem a genetikem může mít screening VVV jednoznačný efekt – tj. redukci narozených jedinců s VVV. Růst laboratorních nákladů a nákladů na zvýšený počet amniocentéz je jednoznačně vyvážen poklesem nákladů na péči o postižené jedince.

Sekvenční testování

Příkladem efektivního využívání diagnostických panelů je sekvenční testování. Jde o postup, kdy je definován diagnostický soubor, ale vyšetření se provádějí v sekvenci – podle toho, zda je úvodní test pozitivní nebo negativní. Cílem je maximalizovat specifičnost nebo maximalizovat senzitivitu při poklesu celkových nákladů na testování v porovnání se situací, že by byly provedeny u všech jedinců všechny testy diagnostického panelu. Sekvenční testování je názornou ukázkou, kdy je zcela racionální indikovat na základě prvního vyšetření doplňkový test, nebo další test naopak neprovádět. Znamená to, že laboratorní pracovníci se na racionální indikaci testu podílejí, resp. musí mít práva k zásahu do ordinace v doplňkovém nebo restriktivním smyslu. Sekvenční testování je předmětem samostatné kapitoly.

Praktické aplikace

Pro sestavení panelů pro různé diagnostické situace je vysoká variabilita možností. Mezi hlavní nevýhodu vyšetřovacích panelů patří jejich zbytečný rozsah a zneužívání mimo jejich původní zamýšlené indikace. Toto nadužívání laboratorních testů vede ke zvýšeným nákladům. Naproti tomu exaktní a racionální principy uplatněné při tvorbě a indikaci diagnostických panelů mohou vést ke snížení nákladů. Mezi tyto principy patří komunikace mezi klinickými a laboratorními odborníky, používání medicíny podložené průkazy (EBM), sekvenční testování, matematické modely a další. Pro diagnostické panely neexistují ideální kombinace a sestavení je často empirické. Pokud se na sestavení se podílí tým odborníků různých oborů, mohou být funkční, eliminují chyby ordinací a poskytují kompaktní informace. Za efektivní se považuje malý počet málo rozsáhlých souborů (čím blíže je použití panelů monitorování, tím užší bývá rozsah). Efektivní jsou kombinace souborů a/nebo kombinace souborů a jednotlivých vyšetření. Pro klinického biochemika musí existovat možnost ovlivnění rozsahu souboru (fáze tvorby), ale je rovněž potřebná možnost vynechat určité testy nebo zařadit doplňující testy klinickým biochemikem (fáze používání). Sestavování a používání diagnostických panelů musí být předmětem dohod mezi zúčastněnými partnery (klinika, laboratoř, zdravotnické zařízení, plátce) a doporučení odborných institucí. Využívání diagnostických souborů je nutné sledovat a případně provádět racionální změny obsahu a pokynů pro jejich používání.

Literatura

Werner, M.: Appropriate utilization and cost control of the hospital laboratory: panel testing and repeat orders. Clin. Chim. Acta., 233, 1995, č. 1 – 2, s. 1-17

Masopust, J.: Požadování a hodnocení biochemických vyšetření. Část I., s. 18 – 27. Praha, Karolinum, 1998.

Nejedlý, B., Jabor, A.: Třístupňový diagnostický systém klinické biochemie. Čs. Zdravotnictví, 30, 1982, č. 12, s. 514 – 518.

Takemura, Y., Ishida, H., Inoue, Y., Beck, R.E.: Common diagnostic test panels for clinical evaluation of new primary care outpatients in Japan: A cost-effectiveness evaluation. Clin. Chem., 45, 1999, č. 10, s. 1752 – 1761.

Další informace

Sekvenční testování

Diagnostická efektivita - klinická užitečnost

Diagnostická efektivita - základní výpočty

Antonín Jabor