Proteinurie - historické souvislosti
Souvislost mezi pěnou, vznikající na povrchu
proteinurických močí a vleklými chorobami ledvin znal již Hippokrates.
Paracelsus si všiml, že po přidání vinného octa vzniká v některých močích bílá sraženina,
Dekkers (1665) zjistil, že stejný účinek má teplo. Příčinu změn, které
pozorovali, a jejich vztah k onemocněním ledvin však nepoznali. Teprve Richard
Bright (1827, 1836) přesvědčivě prokázal, že nemocní s morfologickými změnami
ledvin často vylučují velká množství bílkovin do moče. O dvacet let později
popsali v moči zvláštní bílkovinu Watson a Bence Jones. V roce 1878 pozoroval
Leube proteinurii u vojáků po dlouhých pochodech a v témže roce poznal Moxon
vliv polohy těla na intenzitu proteinurie.
V současném století byly podrobně studovány děje, které
ovlivňují transport vody, solutů a makromolekul stěnou glomerulární kapiláry.
Získané poznatky po určitou dobu přispívaly k představě, že proteinurie jsou
důsledkem porušené glomerulární permeability pro bílkoviny. Objev tubulárních
proteinurií obrátil pozornost k otázkám tubulární resorpce bílkovin. Tamm a
Horsfall (1952) popsali jejich jmény pojmenovaný uromukoid a otevřeli tak
problematiku nefrogenních antigenů a bílkovin v moči. Byla objevena významná
úloha ledvin v metabolické homeostáze bílkovin. Studium exkrece tkáňových
bílkovin a jejich degradačních produktů a aplikace metod s vysokou rozlišovací
schopností při analýze proteinurií umožňují dnes již identifikace jednotlivých
tkáňových bílkovin a antigenů v moči.
Vývoj poznatků o proteinuriích probíhal v určité míře
paralelně s vývojem metod k jejich analýze. Převážná většina metod k průkazu
bílkovin v moči byla a namnoze dosud je založena na snížené rozpustnosti
denaturovaných bílkovin. Esbach používal k denaturaci směs kyselin citronové a
pikrové, Exton kyselinu sulfosalicylovou. Postupně byly používány jiné silné
kyseliny (chlorovodíková, dusičná, fosfowolframová, trichloroctová aj.), soli
těžkých kovů (měď, železo, olovo, rtuť, uran aj.), organické kyseliny (tannin)
a pod. Ke stanovení bílkovin v moči byly doporučeny četné turbidimetrické nebo
kolorimetrické modifikace kvalitativních zkoušek, dále vazby aniontových barviv
na bílkoviny při nízkém pH (amidočerň, Ponceau červeň, tetrabromfenolová modř,
Coomasie modř aj. ) a řada fyzikálních metod (absorbance při 280, 220, 215 nm
aj.).
Ještě začátkem šedesátých let se vyšetřování proteinurií
v klinické praxi omezovalo pouze na kvantitativní stanovení. Teprve rozvoj a
aplikace sedimentační analýzy, nových elektromigračních a chromatografických
technik a imunologických a imunochemických metod umožnily kvalitativní analýzu
proteinurií. Současnou komplexní analýzu proteinurií umožňují poměrně
jednoduché, často již standardizované a komerčně dostupné metody (radiální
imunodifuze, elektroimunoeseje, imunoturbidimetrie a imunonefelometrie,
elektroforéza s vysokou rozlišovací schopností v agarozovém gelu nebo v
gradientním polyakrylamidovém gelu v prostředí laurylsíranu sodného aj.).
Komplexní analýza proteinurií přispívá nejen k
diagnostice, ale stále více i ke sledování vývoje onemocnění, volbě léčby,
stanovení prognózy a to nejen v nefrologii, ale i u řady systémových,
vaskulárních, dědičných a metabolických onemocnění.
Proteiny v moči
Zdravé dospělé osoby vylučují do moče denně asi 350 mg
nedialyzovatelných látek (King a spol. 1958, Pesce a First 1979). Při analýze a
přepočtu podle obsahu dusíku připadá na bílkoviny asi 160 mg. Lze předpokládat,
že tento údaj zahrnuje i polypeptidy o relativní molekulové hmotnosti 5 - 10
kD. S přihlédnutím k takové možnosti stanovili Doetsch a Gadsden (1973) celkové
množství denně vylučovaných bílkovin u zdravých dospělých osob na 82 -207 mg/d.
Průměrné hodnoty denní exkrece bílkovin do moče jsou udávány od 10 do 210 mg/d.
Velkou variační šíři průměrných hodnot vysvětluje
několik okolností. Je to především způsob analýzy. Stanovení bílkovin v moči je
analyticky náročný úkol, protože se má stanovit velký počet chemicky i
fyzikálně značně různorodých látek, jejichž koncentrace se může i za
fyziologických okolností u zdravých osob značně lišit. Výsledek mohou ovlivnit
rovněž preanalytické faktory, zvláště rozpad buněk a způsob centrifugace.
Významně se na variabilitě exkrece může podílet poloha těla a intenzita svalové
práce v průběhu sběru moče.
Renální exkrece bílkovin je zřetelně závislá na poloze
těla, ve stoje je vyšší, v leže nižší. Tento tzv.
ortostatický fenomén je znám již dlouho. Davies a spol.
(1984) zjistili v moči zdravých dětí ve věku 4 -16 let v noci průměrnou exkreci
albuminu 2,77 µg/min/1,73 m2 u chlapců a 2,98 µg u dívek. Ve dne
byly hodnoty exkrece o více než 100 % vyšší: 6,64 µg u chlapců a 7,66 µg u
dívek. Údaje se významně nelišily při přepočtu na vyloučený kreatinin, s věkem
docházelo k mírnému vzestupu o obou pohlaví. Variační koeficient exkrece byl v
noci významně vyšší než ve dne.
Rozdíly v exkreci albuminu a celkové proteinurie ve dne
a v noci nejsou závislé jen na poloze těla. Montagna a spol. (1983) a Buzio a
spol. (1987) prokázali cirkadiánní rytmus exkrece albuminu i celkové
proteinurie s maximem v denních hodinách a minimem v noci.
Na vysoké intraindividuální variaci proteinurie, resp.
exkrece jednotlivých bílkovin se dále podílí intenzita svalové námahy během
sběru moče, průběžné změny krevního tlaku, přechodná zvýšení glomerulární
filtrace při příjmu potravin a pravděpodobný pokles tubulární resorpce bílkovin
z ultrafiltrátu při vodní a osmotické diuréze.
Průměrně je denně do moči vylučováno asi 40 mg
plasmatických bílkovin. Dalších přibližně 40 - 70 mg vyloučených bílkovin je
renálního a postrenálního původu. Jsou to hlavně Tammova-Horsfallova bílkovina
(uromukoid, uromodelin) z buněk vzestupného raménka Henleho kličky a z pars
convoluta distálního tubulu a IgG a sekreční IgA z buněk výstelky močových
cest.
Zbývající část bílkovin vylučovaných za fyziologických
okolností do moče tvoří dosud blíže neidentifikované látky. Většina z nich
obsahuje vysoký podíl kovalentně vázaných sacharidů. Jedná se pravděpodobně o
bílkoviny secernované ve sliznicích vývodných cest močových a v přídatných
pohlavních žlázách a o degradační produkty fyziologické přestavby tkání.
V klinické praxi lze jako průměrnou hodnotu fyziologické
proteinurie zdravých dospělých osob používat 60 mg/d. Zhruba stejným dílem se
na ní podílejí plasmatické bílkoviny a bílkoviny renálního a postrenálního
původu. Jako hraniční hodnota fyziologické proteinurie je nejčastěji udáváno
150 mg bílkovin/d. Nejedná se o statisticky definovanou referenční hodnotu, ale
o hodnotu konvenční, v klinické praxi použitelnou.
Další informace
.