Proteinurie
je syndromem spojeným se zvýšeným množstvím proteinů v moči. Jedná se o
syndrom známý stovky let (viz úvodní údaje o proteinurii). Pro pochopení vývoje
proteinurie je nutná znalost morfologie ledviny (zejména renálního glomerulu, juxtaglomerulárního aparátu a
proximálního
tubulu) a základních renálních funkcí (zejména glomerulární
filtrace a znalosti o selektivní permeabilitě glomerulu).
Na vývoji proteinurie se
rozhodujícím způsobem uplatňuje
Hlavní proteiny vyskytující se v moči
|
Protein |
Medián (průměr) mg/d |
Fyziologický rozptyl koncentrace mg/den |
|
6,10 |
1,64 - 34,2 |
|
|
0,09 |
< 0,95 |
|
|
0,69 |
0,00 – 3,50 |
|
|
0,04 |
0,00 – 0,14 |
|
|
1,98 |
0,20 – 6,50 |
|
|
0,54 |
0,00 – 2,25 |
|
|
0,30 |
0,00 – 1,34 |
|
|
řetězce lambda |
1,30 |
0,00 – 7,60 |
|
řetězce kappa |
2,20 |
0,00 – 9,00 |
|
beta-Trace protein |
18 |
3,6 – 54 |
|
0,2 |
0,1 – 0,4 |
|
|
Tamm-Horsfallův
glykoprotein |
38,9 |
cca 5 – 70 |
|
Glykózaminoglykany (jako
chondroitin sulfát) |
|
~ 5 – 15 |
|
Glykózaminoglykany (jako
uronová kyselina) |
2,4 |
09 – 3,0 |
Hlavní enzymy vyskytující se v moči
|
Enzym |
Medián (průměr) |
Fyziologický rozptyl koncentrace |
|
podle použité metody cca 5 – 10 µkat/l |
|
|
|
běžně do 0,004 µkat/mmol kreatininu |
|
|
|
Lysozym |
0,15 mg/den |
0,02 – 0,45 mg/den |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Beta-balaktosidáza |
|
|
|
Uropepsinogen |
|
|
Patologické proteinurie
Mnoho systémových a většina renálních onemocnění je
spojeno se zvýšenou exkrecí bílkovin do moče. V r. 1978 navrhli Robinson a
Dennis jako kvantitativní kritérium patologické proteinurie exkreci více než
150 mg bílkovin/d. Vycházeli přitom jednak z poznatků o exkreci bílkovin u tzv.
izolovaných asymptomatických proteinurií (viz dále), jednak ze skutečnosti, že
detekční mez běžně používaných metod ke kvalitativnímu průkazu bílkovin v moči
je asi 150 mg/l resp. 100 mg albuminu/l.
Na začátku diagnostického procesu nebo při sledování
proteinurie u již diagnostikovaného onemocnění lze doporučenou hodnotu,
případně jí odpovídající koncentraci bílkovin v moči dobře používat. Nemůže
však být sporu, že i při proteinuriích podstatně nižších než 150 mg/d může
docházet k významným změnám relací jednotlivých vylučovaných bílkovin, které
jsou nepochybným projevem patologického procesu. Při diagnostice časných
renálních lézí, při vyšetřování hraničních proteinurií a při jejich
diferenciální diagnostice jsou vhodnějšími kritérii patologické proteinurie
stanovení exkrece vybraných plasmatických bílkovin (TAB. II), nebo kvalitativní
elektroforetická analýza bílkovin v moči.
Klinická biochemie proteinurií
Patologické proteinurie jsou obvykle projevem poškozené nebo
nepostačující renální funkce. Klinická interpretace proteinurie se však nesmí
omezovat pouze na hodnocení množství a spektra vylučovaných bílkovin. Vždy je
nutno přihlížet k ostatním nálezům v moči a k výsledkům klinického,
laboratorního a funkčního vyšetření. U jednotlivých nemocných je vhodné a někdy
nutné korigovat intenzitu proteinurie na tělesný povrch a aktuální hodnotu
glomerulární filtrace.
Klinická klasifikace proteinurií je stejně obtížná jako
klasifikace renálních onemocnění: řadu z nich, ne-li většinu, nelze
klasifikovat jako samostatné nosologické jednotky s jednoznačnou etiologií,
patogenezí, vyhraněným klinickým obrazem a specifickým histologickým nálezem.
Naopak, tytéž etiologické faktory mohou vyvolávat rozdílnou klinickou symptomatologii
(např. vaskulárně-hypertonickou symptomatologii, nefrotický syndrom) a
variabilní histologický obraz (vaskulární změny, mesangiální expanzi, změny
bazální membrány aj.) V dalším textu se proto nesnažíme proteinurie
klasifikovat podle určitého, jednotného kritéria, ale popisujeme je z aspektu
konkrétních klinických situací, při kterých se lékař s proteinurií může
setkávat.
Patobiochemie a patogeneze proteinurií
Patologické proteinurie lze
klasifikovat do pěti hlavních skupin:
·
glomerulární proteinurie, podmíněné zvýšenou propustností glomerulární
stěny pro bílkoviny,
·
tubulární proteinurie, podmíněné sníženou tubulární resorpcí bílkovin
z ultrafiltrátu,
·
prerenální proteinurie, vyvolané vysokou plasmatickou koncentrací volně
filtrovatelných bílkovin,
·
renální proteinurie
(histurie), podmíněné zvýšenou
syntézou nebo uvolňováním strukturních bílkovin ledvin,
·
postrenální proteinurie,
vznikající při sekreci bílkovin do moče ve vývodných cestách močových.
V
klinické praxi jsou proteinurie velmi často výsledkem současného nebo
postupného působení dvou nebo i tří patogenetických procesů. V těchto případech
se jedná o smíšené proteinurie.
Hlavní příčiny proteinurií
|
Glomerulární
proteinurie |
Tubulární proteinurie |
Prerenální proteinurie |
Renální proteinurie |
Postrenální proteinurie |
|
Proteinurie
u systémových kolagenóz Proteinurie
u sekundární amyloidózy Proteinurie
při srdeční městnavé insuficienci Protilátky proti bazální
membráně (syndrom Goodpasterův) Pyelonefritida Lipoidní nefróza Fyziologické
proteinurie (fyzická zátěž,
horečka, ortostatická proteinurie) |
Cystinóza Okulocerebrorenální
syndrom Sarkoidóza Intoxikace kadmiem Balkánská nefropatie Medulární cystické
onemocnění ledvin Stavy po transplantaci
ledvin Deficit draslíku |
|
Zánětlivá exudace ze
sliznice močového traktu (infekce, nádory) |
Klinické důsledky proteinurií
Nejvýraznějším důsledkem déletrvající nefrotické proteinurie
je hypoalbuminémie. Podílí se na ní nejen renální exkrece albuminu, ale i
zvýšená resorpce a metabolizace albuminu v tubulech a únik albuminu do
gastrointestinálního traktu při zvýšené permeabilitě extrarenálního kapilárního
řečiště. Hypoalbuminémie proto nekoreluje s renální exkrecí albuminu, není
výjimkou, že při proteinurií větší než 10 g/d výraznější hypoalbuminémie chybí.
Při neselektivních glomerulárních proteinuriích dochází
ke ztrátám imunoglobulinu IgG. Zřetelnější závislost mezi jeho renální exkrecí
a plasmatickou koncentrací opět chybí. Platí to především u selektivních
proteinurií, např. při MCNS, kde je nález nízkých koncentrací IgG v plasmě
častý a k exkreci IgG přitom nedochází. Nízké hodnoty IgG mohou být podmíněny
spíše jeho sníženou syntézou a zvýšeným katabolismem.
Se zjevnými klinickými projevy mohou být spojeny renální
ztráty transportních plasmatických bílkovin. Zvýšená exkrece
cholekalciferol-vážící bílkoviny je spojena se ztrátami 25-OH-cholekalciferolu,
s poklesem resorpce vápníku ve střevě a snížením plasmatické koncentrace
celkového a ionizovaného vápníku. Pokud po delší dobu předcházela vývoji
renální insuficience těžká proteinurie, mohou ztráty 25-OH-cholekalciferolu
přispívat k rychlému vzniku renální osteodystrofie.
Ztráty antitrombinu III a dalších bílkovin, které se účastní
hemokoagulace, vedou k jejich zvýšené syntéze
a vysvětlují inklinaci k trombotickým komplikacím při
těžkých proteinuriích.
Významné jsou změny v syntéze a plasmatických
koncentracích lipoproteinů. Vázne konverze VLDL na HDL
a IDL, případně IDL na LDL.
Současně může docházet k renálním ztrátám HDL a poklesu jejich plasmatické
koncentrace. Déletrvající nefrotická proteinurie je proto spojena s
hypercholesterolémií, vzestupem VLDL a poklesem HDL v plasmě. Elektroforetická
distribuce lipoproteinů při elektroforéze v agarozovém gelu obvykle odpovídá
fenotypům IIa, IIb nebo V dle Fredricssona.
Klinické důsledky ztrát mědi, zinku a železa, ke kterým
při nefrotických proteinuriích dochází, nejsou spolehlivě prokázány.
Při
proteinuriích nad 25 g/d se může vyvinout tak značná hypoalbuminémie, že
dochází ke vzniku hypovolemického šoku s edémem mozku a klinickými projevy
eklamptické encefalopatie. S takovými klinickými projevy maligní proteinurie se
můžeme setkat u fokálně-segmentární glomerulosklerózy, méně často u amyloidózy
ledvin.
Vybrané nosologické jednotky s proteinurií
Proteinurie
po transplantaci ledviny
Proteinurie
při nekomp. graviditě
Proteinurie
při srdeční městnavé insuficienci
Proteinurie
při syndromu získané imudeficience
Proteinurie
při tubulointersticiálních nefropatiích
Proteinurie
u dědičných onemocnění ledvin
Proteinurie
u glomerulárních onemocnění
Proteinurie
při polékových nefropatiích
Proteinurie
u monoklonálních gamapatií
Proteinurie
u sekundární amyloidózy
Proteinurie
u systémových kolagenóz
Proteinurie
u systémových vaskulitid
Pro vyšetření proteinurie je
nutná nejen kvalitní analytika, ale významně se uplatňuje jakost preanalytické
fáze (preanalytika a analytika u vyšetření proteinurie).
Další informace
Miroslav Engliš