Glomerulární proteinurie jsou důsledkem zvýšené
propustnosti glomerulární stěny pro plasmatické bílkoviny. Mikropunkční studie
u savců prokázaly, že koncentrace albuminu se v renálním ultrafiltrátu pohybuje
v rozmezí 10-30 mg/l, spíše v dolní oblasti uvedeného rozmezí. Tvoří-li albumin
necelou polovinu plasmatických bílkovin v ultrafiltrátu, je denně filtrováno
přibližně
Dominantní složkou všech klinicky manifestních glomerulárních
proteinurií je vždy albumin, podíl ostatních plasmatických bílkovin je rozdílný
podle stupně glomerulární selektivity. Při vzniku glomerulární proteinurie však
dochází k vzestupu exkrece albuminu později než k vzestupu exkrece transferrinu.
V moči zdravých osob je poměr albuminu a transferrinu vysoký, (obvykle více než
50), při rozvíjející se glomerulární proteinurii významně klesá na hodnoty v
rozmezí 7-25. Změny exkrece transferrinu jsou proto citlivým indikátorem
časných fází glomerulárních proteinurií.
Etiopatogeneze vzniku a vývoje glomerulárních
proteinurií není dosud jednoznačně vysvětlena. Současné představy vycházejí z
poznatků získaných studiem proteinurií u nefrotického syndromu s minimálními
lézemi a u nefrotických proteinurií při chronických glomerulopatiích. U
nefrotického syndromu s minimálními lézemi (minimal change nephrotic syndrome,
dále jen MCNS) dochází k náhlému vzniku masivní proteinurie. Její hlavní
složkou je albumin, ve zbývajícím rozsahu se na ní podílejí plasmatické
bílkoviny s relativní molekulovou hmotností menší než 100 kD (orosomukoid,
alfa-l-anti-trypsin, haptoglobin 1-1, transferrin). K vzestupu exkrece bílkovin
s větším efektivním hydrodynamickým poloměrem nedochází. Jedná se o selektivní
glomerulární proteinurii.
Příčinou proteinurie u MCNS je mimo pochybnost rychlý
pokles denzity fixních elektronegativních nábojů na povrchu všech vrstev
glomerulární stěny. Elektrostatická repulse glomerulární stěny klesá až o 50 %.
Na náboji závislá permeabilita se zvýší, glomerulární stěna přestává při
filtraci rozlišovat bílkoviny podle jejich náboje, dokáže je však i nadále
rozlišovat podle jejich velikosti. Clearance relativně menších molekul
albuminových aniontů se proto zvýší, clearance větších elektroneutrálních molekul
IgG se nezmění.
Vznik selektivní glomerulární proteinurie u MCNS však
nelze omezovat na pouhou redukci denzity fixních negativních nábojů
glomerulární stěny. Svědčí pro to poznatky získané studiem frakčních clearancí
elektroneutrálních dextranů nebo polyvinylpyrolidonů. Frakční clearance
dextranů závisí na jejich efektivním hydrodynamickém poloměru. Frakční
clearance molekul o efektivním poloměru menším než 1,8 nm se neliší od
clearance inulinu, se zvětšujícím se poloměrem frakční clearance postupně
klesají, molekuly o poloměru větším než 5,5 nm do ultrafiltrátu nepřecházejí. U
MCNS dochází k rovnoměrnému poklesu frakčních clearancí dextranů všech
velikostí, tedy bez ohledu na jejich efektivní poloměr. Tuto skutečnost lze
vysvětlovat buď částečným zánikem určitého počtu filtračních pórů nebo
zmenšením jejich efektivního poloměru nebo jejich prodloužením.
Charakteristickým a prakticky jediným morfologickým
nálezem u MCNS je tzv. fuze (lépe retrakce) pedicel: terminální výběžky
viscerálního epitelu se zkrátí, oploští a splynou v souvislou vrstvu, která
spočívá na lamina rara externa bazální membrány. Současně dochází k deformaci
štěrbinové membrány a interpedicelárních prostor. Předpokládá se, že ke změnám
buněčné architektury podocytů dochází v důsledku poklesu denzity negativních
fixních nábojů na jejich povrchu. Primární změny povrchových nábojů tak
vysvětlují nejen zvýšenou permabilitu glomerulární stěny pro albumin, ale i
sníženou permeabilitu elektroneutrálních molekul všech velikostí. K analogickému
vzniku selektivní glomerulární proteinurie dochází např. u incipientní
diabetické nefropatie: zvyšuje se clearance albuminu, clearance IgG se přitom
buď nemění nebo se zvyšuje mnohem pomaleji.
Je pravděpodobné, že u většiny chronických glomerulopatií
může proteinurie začínat analogicky jako
u MCNS. V klinické praxi, u rozvinutého klinického
obrazu chronické glomerulopatie s poklesem glomerulární filtrace nacházíme ve
většině případů glomerulární proteinurie neselektivního charakteru. Albumin
sice zůstává i v těchto případech dominantní složkou proteinurie, kvantitativně
významně se na ní však již podílí i IgG, v krajních případech plasmatické
bílkoviny o ještě větší relativní molekulové hmotnosti. Stěna glomerulární
kapiláry již nedokáže při filtraci rozlišovat bílkoviny podle jejich velikosti,
vzniká neselektivní glomerulární proteinurie.
Pokud se u chronických glomerulopatií s neselektivní
proteinurií nevyvíjí nefrotický syndrom, jsou frakční clearance dextranů v
celém rozsahu testovaných velikostí zvýšené. Lze předpokládat, že neselektivní
charakter proteinurie je v těchto případech podmíněn především změnou struktury
glomerulární stěny. Pokud však dochází k vývoji nefrotického syndromu, jsou
frakční clearance dextranů o efektivním poloměru věším než 4,4 nm zvýšené,
analogicky jako u MCNS. Na nefrotickém charakteru proteinurie se zřejmě podílí
ještě jiný patofyziologický proces.
Již zmíněný model isoporózní glomerulární membrány
celkem uspokojivě vysvětluje selektivní proteinurii a změny frakčních clearancí
dextranů, ke kterým dochází u MCNS. Nedokáže však uspokojivě vysvětlit změny ve
filtraci bílkovin a dextranů u neselektivních proteinurií. Deen a spol. (1980,
1985) proto navrhli alternativní model heteroporózní membrány s bimodálním rozdělením
velikostí pórů: převážná část porů, asi 94-98 %, má - analogicky jako u
isoporózního modelu - předpokládaný poloměr 4,0 – 5,0 nm. Zbývající malé
procento pórů má poloměr podstatně větší. Za fyziologických okolností a u MCNS
se při filtraci uplatňují pouze menší póry. Velké, tzv. zkratové póry,
zůstávají afunkční. U neselektivní proteinurie se uplatňují při filtraci i
zkratové póry.
Morfologický korelát neselektivní proteinurie není
spolehlivě objasněn. Někteří autoři se domnívají, že by jím mohla být místa,
kde došlo k odtržení (blow out) podocytů od lamina rara externa. V takových
místech by filtrát z bazální membrány protékal přímo do Bowmanova prostoru.
Většina proteinurií, se kterými se lékař v klinické
praxi setkává, patří ke glomerulárním. Nejčastěji se jedná
o
proteinurie v rozmezí 1 - 3 g/d, nijak vzácně se denně ztráty bílkovin močí
pohybují od 10 - 30 g/d, ojediněle jsme viděli denní ztráty 60 - 78 g/d. Při
tak velkých ztrátách je nemocný ohrožen otokem mozku (tzv. maligní proteinurie.
Další informace
Miroslav Engliš
.