Tubulární proteinurie vznikají při
poruchách resorpce bílkovin. Koncentrace plasmatických bílkovin v ultrafiltrátu
dospělých osob není spolehlivě známá, odhaduje se na 20 - 60 mg/l. Velmi zhruba
se na ní stejným dílem podílí albumin a skupina volně filtrovatelných bílkovin
o nízké molekulové hmotnosti. Podíl jiných plasmatických bílkovin je asi malý.
Koncentrace albuminu v ultrafiltrátu je udávána v rozmezí
10-30 mg/l, je však velmi pravděpodobně ještě nižší. Za předpokladu, že v by v
tubulech nedošlo k resorpci albuminu, lze z hodnot denní exkrece albuminu a
glomerulární filtrace stanovit minimální možnou koncentraci albuminu v
ultrafiltrátu na 0,05 – 0,1 mg/l. Hodnota glomerulárního permeabilitního
koeficientu pro albumin (glomerular sieving coefficient, dále jen GSC, sítový
koeficient, koeficient porosity) je u člověka odhadována na 0,0001 nebo ještě
méně, což odpovídá koncentraci 4 mg/l v ultrafiltrátu. Při fyziologické hodnotě
glomerulární filtrace by bylo denně filtrováno asi 720 mg albuminu. S
přihlédnutím k průměrné denní exkreci albuminu (méně než 20 mg/d), lze
předpokládat, že by denně bylo resorbováno asi 700 mg albuminu.
Při experimentální inhibici tubulární resorpce bílkovin
infuzí dibazických aminokyselin stanovili Mogensen a Solling (1977) tubulární
resorpci albuminu na 691 mg/d. Protože však není známo, zda za podmínek jejich
experimentu byla inhibice tubulární resorpce úplná, lze jimi zjištěnou hodnotu
považovat za nejnižší možnou hodnotu maximální tubulární resorpce pro albumin.
Uvedené údaje jsou v dobrém souladu s klinickými nálezy: u tubulárních
proteinurií, kde nelze předpokládat účast současné glomerulární léze, tj. u
vrozených tubulopatií, u toxických poškození tubulů aj., nepřekračuje denní
exkrece albuminu 1g/d.
Celková plasmatická koncentrace volně filtrovatelných
nízkomolekulových bílkovin není známá, ale není pro posouzení jejich filtrace
směrodatná, protože značná část těchto bílkovin vytváří v plasmě komplexy s
jinými bílkovinami, které pro svou velikost neprocházejí za fyziologických
okolností glomerulární stěnou. Ze zjištěných hodnot GSC některých
nízkomolekulových bílkovin lze soudit, že jejich celková koncentrace v ultrafiltrátu
se pohybuje kolem 6 mg/l, tj. v rozmezí 50-90 % jejich koncentrací v plasmě.
Průměrná exkrece nízkomolekulových bílkovin je ve srovnání s jejich GCS velmi
nízká, v průměru ji lze odhadnout asi na 10 mg/d a svědčí pro jejich velmi
účinnou resorpci v tubulech. Většina autorů uvádí hodnoty 99 %, Bernard a spol.
(1987) až 99. 97 %. Podíl nízkomolekulových bílkovin nepřekročí proto u
tubulárních proteinurií 1 g/d.
Resorpce bílkovin se v tubulech uskutečňuje adsorptivní
endocytózou. Resorpce jednotlivých bílkovin je rozdílná, není selektivní v tom
smyslu, že by se jednotlivé bílkoviny vázaly na specifické membránové receptory
tubulárního epitelu. Významné rozdíly v resorpci jednotlivých bílkovin jsou
podmíněny jejich rozdílnou afinitou k nespecifickým receptorům. Tím lze
vysvětlit kompetitivní inhibici resorpce při isolovaném zvýšení koncentrace
jedné bílkoviny v ultrafiltrátu. Při prerenálních proteinuriích, zvláště při
vylučování Bence Jonesovy bílkoviny, myoglobinu a lysozymu tak může docházet ke
kompetitivní inhibici resorpce nízkomolekulových bílkovin a vzniku sekundární
tubulární proteinurie.
Předpokládá se, že adsorpční afinita membránových
receptorů je podstatně vyšší pro nízkomolekulové bílkoviny než pro albumin.
Bernard a spol. (1987) stanovili poměrnou resorpci nízkomolekulových bílkovin
na 99,97 %. Pokud by poměrná resorpce albuminu byla 99 % (většinou se
předpokládá nižší), projevil by se uvedený rozdíl při 10 % snížení tubulární
resorpce bílkovin jen 10krát větší exkrecí albuminu při více než 300krát větší
exkrecí nízkomolekulových bílkovin. Vyšší afinita pro resorpci
nízkomolekulových bílkovin je příčinou jejich relativně větší exkrece při
poškození tubulárních buněk. Naopak, zvýšená koncentrace albuminu v
ultrafiltrátu při glomerulárních lézích nevyvolá kompetitivní inhibici resorpce
nízkomolekulových bílkovin a tubulární proteinurii, protože vazebná afinita
receptorů pro albumin je poměrně nízká. Isolovaný vzestup clearance a exkrece
albuminu, např. při diabetické mikroalbuminurii vzniká zvýšením glomerulární
permeability pro albumin a ne snížením jeho tubulární resorpce.
Tubulární proteinurie jsou v klinické praxi mnohem
častější, než se většinou myslí. Vznikají při dědičných (Fanconiho renální
syndrom) nebo získaných (intoxikace kadmiem, analgetiky, balkánská nefropatie
aj.) lézích tubulární resorpce bílkovin, při relativní resorpční insuficienci
tubulárních buněk (vylučování BJB, myoglobinurie, chronická renální
insuficience aj. ). Řada tubulárních proteinurií však vzniká při akutních
metabolických alteracích a funkčních poruchách tubulárních buněk (spáleniny,
polytraumata, septické stavy, hyperpyrexie, tkáňová hypoxémie, ketoacidotické
diabetické kóma, kaliová deplece aj.). Tyto proteinurie jsou přechodné, po
úpravě vyvolávající příčiny vymizí, bývají kvantitativně nevýrazné a proto
prokazatelné jen citlivými metodami. Běžně používané metody k průkazu
patologické proteinurie (testační proužky, zkouška s kyselinou
sulfosalicylovou) takové proteinurie podhodnocují, stejně jako většina metod ke
stanovení proteinurie. Spolehlivě lze tubulární proteinurie identifikovat
elektroforézou močových bílkovin v agarózovém gelu, podstatně vhodnější a
hlavně citlivější je elektroforéza v gradientních akrylamidových gelech v
prostředí laurylsíranu sodného a kvantitativní stanovení exkrece vhodných
bílkovin, enzymů a antigenů v moči.
Zvýšená exkrece albuminu je součástí prakticky každé
tubulární proteinurie. U smíšených tubuloglomerulárních proteinurií je albumin
kvantitativně dominantní složkou proteinurie. U intersticiálních nefropatií bez
výraznějšího poškození glomerulů (infekčního, lékového původu, při cystické
degeneraci ledvin aj. ) může být podíl albuminu malý, hlavní složkou
proteinurie jsou nízkomolekulové bílkoviny, především alfa-1-mikroglobulin,
volné lehké řetězce imunoglobulinů, alfa-2-mikroglobulin, beta-1-
mikroglobulin, dále orosomukoid, alfa-1-antitrypsin, alfa-2Zn-glykoprotein,
alfa-2HS-glykoprotein aj. Boesken a spol (1978) poprvé upozornili, že u
některých tubulárních proteinurií, např. u diabetické a hypertonické
nefrosklerózy, se na proteinurií podílí jen skupina nízkomolekulových bílkovin
o relativní molekulové hmotnosti 40 - 70 kD (orosomukoid, alfa-1-antitrypsin,
dimery lehkých řetězců imunoglobulinů, alfa-2Zn-glykoprotein,
alfa-2HS-glykoprotein), zatím co ke zvýšení exkrece bílkovin s relativní
molekulovou hmotností 10 - 40 kD (alfa-1-mikroglobulin, alfa-2-mikroglobulin,
beta-1-mikroglobulin) nedochází. Takové tubulární proteinurie jsou označovány
jako inkompletní.
Je třeba zdůraznit, že spolehlivá a dostatečně citlivá
identifikace tubulárních proteinurií má značný klinický význam, protože rozsah
postižení intersticia je zřejmě významnějším faktorem progrese renálních
onemocnění než jsou změny na úrovni glomerulů.
Další informace
Miroslav Engliš
.