Diabetes mellitus 1.
typu (inzulindependentní, dříve označovaný jako juvenilní typ, IDDM)
IDDM je polygenní
autoimunitní choroba. Genetická predispozice kombinovaná s určitými vnějšími
faktory jako je virová infekce, toxiny, stres může navodit prediabetickou fázi
onemocnění, která trvá i několik let. V této době dochází k pomalé destrukci b-buněk Langerhansových ostrůvků zprostředkovanou
aktivovanými T-lymfocyty a cytokiny, která se projevuje jako insulitis
(lymfocytová infiltrace ostrůvkových buněk, zánět). Insulitida postupně snižuje
počet funkčních b-buněk,
což způsobuje poruchy syntézy a sekrece inzulinu.
Diabetes se klinicky manifestuje v době, kdy je autoimunitním zánětem zničeno
až 60-70% pankreatickýchb-buněk.
Mezi rizikovou populaci patří nejen sourozenci diabetických dětí (s relativním
rizikem kolem 12% s velkým individuálním rozptylem) a děti diabetických rodičů
(relativní riziko asi 6% u otce
diabetika a 2% u matky diabetičky), ale též dospělí (rodiče diabetického
dítěte). Existuje totiž asi 5 - 10 % nepoznaných diabetiků . typu 1, u nichž se
choroba manifestovala až v dospělosti
(pomalu progredující autoimunitní insulitis), kteří však mohou být léčeni jako
diabetes typu 2 s možnými katastrofickými následky (Vavřinec).
Markery postupující
insulitidy zahrnují několik typů protilátek namířených proti různým typům
ostrůvkových antigenů jako je glutamátdehydrogenáza (=GAD) nebo autoprotilátky proti inzulinu. Také
první fáze sekrece inzulinu je snížena ještě před zjevnými klinickými projevy
diabetu. Přítomnost autoprotilátek není příčinou destrukce b-buněk, ale jejich vyšetření má význam pro predikci
rizika výskytu IDDM. Zdá se, že nejvhodnějším predikčním markerem je isoforma
glutamátdehydrogenasy označovaná jako GAD65.
Amylin je peptidový hormon produkovaný pankreatickými
ostrůvky, který ovlivňuje hladinu glukózy v krvi: snižuje glykémii po perorální
zátěži v souvislosti se zpomalováním vyprazdňování žaludku. Pramlintid , analog
lidského amylinu, ovlivňuje příznivě homeostázu glykémie u pacientů s IDDM i
NIDDM léčených inzulinem
LADA (Latent
Autoimmune Diabetes in the Adults)
Jedná se podobně jako
v případě diabetu typu 1 o autoimunitní děj, který se ale na rozdíl od diabetu 1.
typu pomalu rozvíjí v dospělosti.
Tento typ zpočátku nevyžaduje inzulin.
Diabetes mellitus 2.
typu (non–inzulindependentní, dříve adultní typ, NIDDM)
Hyperglykémie je způsobena
kombinací inzulinové rezistence (může být sekundární, s nejistým
genetickým podílem) a relativního nedostatku inzulinu (může být primární,
s genetickým podílem, příčinou může být abnormální inzulin nebo protilátky
proti inzulinu). Rezistence na působení inzulinu může být výsledkem sníženého
počtu plazmatických membránových receptorů na cílových buňkách nebo následkem
postreceptorové blokády nitrobuněčného metabolismu glukózy (snížený počet
receptorů nebo snížená afinita; snížená aktivita pyruvátdehydrogenázového
komplexu; abnormální převod signálu nebo abnormální fosforylační reakce pro
nadměrnou tvorbu TNFa). Stupeň inzulinové nedostatečnosti je odrazem postupné ztráty
schopnosti b-buněk reagovat na
glukózu; zůstává však ještě schopnost
reagovat na sulfonylmočovinu a jiné stimulanty. Diabetes mellitus 2. typu se
pomalu rozvíjí v dospělosti, často jako součást metabolického syndromu.
Obvykle nevyžaduje léčbu inzulinem.
MODY (Maturity-Onset
Diabetes of the Young)
Jde o diabetes adultního
typu vyskytující se u mladistvých. Projevuje se mírnou hyperglykémií bez sklonu
ke ketóze. Předpokladá se dědičnost autosomálně dominantní s několika
variantami mutací. Obvykle nevyžaduje léčbu inzulinem
Geneticky se jedná o nejméně
5 typů poruch:
·
MODY1 – chromosom 20,
dlouhé raménko (mutace genu hepatocytárního nukleárního faktoru 4-alfa)
·
MODY2 – chromosom 7,
krátké raménko (mutace genu pro pankreatickou glukokinázu; pankreatická
glukokináza je klíčovým enzymem pro metabolismus glukózy v b-buňkách pankreatických ostrůvků, kde působí jako
“glukózový senzor” tj reguluje sekreci inzulinu podle hladiny glukózy)
·
MODY3 – chromosom
12q24.2 (mutace genu hepatálního transkripčního faktoru 1)
·
MODY4 – chromosom
13q12.1 (mutace genu pro insulin promoter factor-1)
·
MODY5 – (mutace genu
hepatálního transkripčního faktoru 2)
Diabetes v těhotenství
Snížená tolerance glukózy v
těhotenství je obvyklá a podílí se na ní pravděpodobně produkce placentárního
laktogenu. Kromě toho je v těhotenství zvýšena glomerulární filtrace o 50-100
%, takže tubuly dostávají vyšší dávku glukózy, než je jejich zpětná resorpční
kapacita; proto i glykosurie bývá v
těhotenství častým zjevem. V těhotenství se však může poprvé projevit skutečný
diabetes, který je třeba rozpoznat nejen z hlediska matky, ale i plodu.
Všechny uvedené skupiny mají
většinu metabolických projevů a komplikací společných přesto, že se jedná o
choroby s odlišným patofyziologickým a genetických mechanismem vzniku.
Další
informace
Jaroslav
Masopust, Antonín Jabor