Otrava ethanolem
ethanol, etylakohol, ethanol, CH3CH2OH, CAS 64-17-5
Akutní otrava ethanolem je potenciálně život ohrožující stav s možností rozvoje komatu, jehož úmrtnost je téměř 5 %. Vyznačuje se typickými klinickými přínaky, metabolickou acidózou a patologickou hodnotou osmolálního okna. Chronický alkoholismus je sociální problém přispívající ke zvýšení morbidity a mortality.
Náhodné akutní intoxikace, cílené masivní pijáctví nárazové, komplikace chronického alkoholismu
Etanol je bezbarvý ve vodě rozpustný alkohol, relativní hustota 0,789 (při 0 °C), bod tání -117,3 °C, bod varu 78,3 °C, pH 7,0 (10 g/l ve vodě při 20 °C). Ethanol se rychle vstřebává již na počátku gastrointestinálního traktu (sliznicí v dutině ústní), dále v žaludku a v tenkém střevě. Rychle se distribuuje v tělesných tekutinách a tkáních. Při prázdném žaludku se peaková koncentrace v krvi objeví po 40 – 70 minutách, potrava v žaludku absorpci zpomaluje. Po dosažení peakové koncentrace v krvi je pokles lineární, u muže o hmotnosti 70 kg probíhá odbourávání rychlostí 7 – 10 g etanolu za hodinu. Poměr koncentrace moč : krev je asi 1 : 35, ale je variabilní. Poměr sliny : krev je asi 1 : 20. Pro odbourávání etanolu v játrech existují tři cesty: majoritní cesta alkoholdehydrogenázou (EC 1.1.1.1) a dvěma minoritními systémy - mikrosomální alkohol oxidující systém (microsomal ethanol oxidizing system, MEOS) a katalázou. Výsledkem všech tří cest je hepatotoxický a kardiotoxický acetaldehyd, který je dále odbouráván aldehyddehydrogenázou (EC 1.2.1.3) na acetát. Při reakci zprostředkované alkoholdehydrogenázou i aldehyddehydrogenázou vzniká NADH2.
Etanol přímým účinkem zvyšuje lipolýzu a dále tak zvyšuje koncentraci volných mastných kyselin, která je obvykle (v rámci nedostatečného přívodu sacharidů potravou) již zvýšena. Etanol (resp. snížená koncentrace NAD+) také tlumí glukoneogenezu v játrech a přispívá tak k rozvoji hypoglykémie. Je stav inzulinopenie se zvýšením kontraregulačních hormonů (glukagon). Pokud pacient zvrací, je další důvod pro hypoglykémii a ketoacidózu, komplikovanou metabolickou alkalózou ze ztráty žaludeční kyseliny solné. Zvýšený poměr NADH2/NAD+ vede v cytosolu ke zvýšenému přesmyku pyruvátu na laktát a v mitochondriích ke zvýšenému přesmyku acetoacetátu na 3-hydroxybutyrát.
Vylučování etanolu močí, plícemi a kůží zahrnuje cca 2 – 10 % přijatého množství. Vliv na rychlost metabolismu a koncentrace v tělesných tekutinách má řada faktorů: pohlaví, věk, hmotnost, aktivita enzymů, fyzická zátěž, požití stravy a další.
Odhad koncentrace v krvi (C) lze odhadnout z dávky požitého ethanolu (dávka D v gramech) a tělesné hmotnosti (H v kg):
C = D / (H . 0,7)
Známky intoxikace jsou při koncentraci 0,5 – 1 g/l (10,9 – 21,7 mmol/l). Při koncentracích nad 3 g/l (65,1 mmol/l) může nastat bezvědomí. Fatální koncentrace nad 4 g/l (nad 86,8 mmol/l).
Příznaky |
Koncentrace ethanolu v krvi (g/l) |
|
bez příznaků nebo lehká euforie |
0,1 – 0,4 |
|
zvýšené sebevědomí, špatný odhad vzdálenosti, veselost |
0,1 – 1,0 |
|
porucha sebekontroly, zpomalené reakce |
1,0 – 1,5 |
|
poruchy koordinace, poruchy rovnováhy, nauzea |
1,5 – 2,0 |
|
jasné známky opilosti, výrazné poruchy rovnováhy a koordinace pohybů |
2,0 – 2,5 |
|
poruchy vědomí, těžké poruchy rovnováhy, zvracení, ochrnutí |
2,5 – 3,0 |
|
bezvědomí, hrozící exitus |
nad 3,5 |
Hlavní postiženou tkáň představuje jaterní parenchym, kde se může vyskytnout prostá steatóza jater bez zánětlivé reakce, alkoholická hepatitida (steatóza jater se zánětlivou odpovědí) a jaterní cirhóza (mikronodulární, tuková cirhóza). Častou komplikací je akutní i chronická pankreatitida, která v hemoragické formě může být fatální, a rhabdomyolýza. Rhabdomyolýza je způsobena přímým toxickým účinkem ethanolu na svalovou tkáň, malnutricí, deplecí kalia a fosfátů, příčinou může být zhmoždění svalů při úrazu alkoholika. Chronické komplikace dále zahrnují malnutrici, rozvoj kardiovaskulárních onemocnění (kardiotoxický účinek etanolu i jeho metabolitů). Acetaldehyd může být jednou z látek provokujících vznik srdečních arytmií.
Syndrom akutní alkoholové intolerance (OMIM 100650, lokus: 12q24.2) je podmíněn deficitem jaterní mitochondriální aldehyddehydrogenázy (ALDH2), vlastním podkladem poruchy je změna Glu487Lys. Pokud je deficit enzymu ve fibroblastech, jedná se o syndrom Sjögrenův-Larssonův .
Syndrom Sjögrenův-Larsonův (Oligophrenie-Ichthyose-Syndrom, FAO deficience, Fatty aldehyde dehydrogenase deficiency, OMIM 270200, lokus: 17p11.2) je choroba s autosomálně recesivní dědičností, kdy čtyřmi diagnostickými kritérii jsou kongenitální ichtyóza, spastická kvadruplegie, křeče a malý vzrůst. Klinické projevy zahrnují změny na hlavě (hypoplazie zubů), skeletu (kloubní kontraktury, kyfóza páteře), kůži (ichtyóza, hyperkeratóza), nervovém systému (fotofobie, spastické kvadruplegie, postižení duševního vývoje s mentální retardací, křeče, demyelinizace v CNS). Podkladem je mutace genu pro aldehyddehydrogenázu ve fibroblastech (Fatty aldehyde dehydrogenase, family 3, subfamily A, member 2). Vyskytuje se často ve Švédsku. Počátek neurologické symptomatologie kolem 30 měsíců věku. Tento syndrom se někdy nazývá syndrom T. Sjögrena, aby se zdůraznila odlišnost od sicca syndromu, popsaného Henrickem Sjögrenem.
Minimální sestava vyšetření zahrnuje pH a krevní plyny, v plazmě iontogram (výpočet anion gap, případně s korekcí na albumin), glukózu (častá hypoglykémie!), ureu, osmolalitu (měřenou) a osmolalitu vypočítanou (aby bylo možné určit osmolální okno), laktát a kreatinin. Osmolální okno (osmolal gap) je zvýšené nad 10 mmol/l (intoxikace těkavou látkou).
Acidobazický nález obvykle vykazuje kombinovanou poruchu:
· Dominující poruchou je metabolická acidóza ze zvýšení neměřených aniontů (a se zvýšením korigovaného anion gap), příčinou je vzestup koncentrací laktátu, acetátu a ketolátek (acetoacetát a 3-hydroxybutyrát).
· Při zvracení je metabolická alkalóza.
· Při závažnější hepatopatii je respirační alkalóza.
Součástí vyšetření je dále základní toxikologická analýza, mělo by být dostupné stanovení ethanolu a ostatních těkavých látek v krvi (obvykle je k dispozici až ex post).
Důležité je stanovení ketolátek v moči (případně v plazmě, lze použít orientačně i proužky pro průkaz ketonů v moči). Captopril může způsobit falešnou pozitivitu Legalovy reakce s nitroprusidem sodným pro průkaz ketonů v moči (nebo v plazmě), naopak porucha respirace může vést k akumulaci 3-hydroxybutyrátu, který s nitroprusidem sodným nereaguje a pozitivita se objeví až při dostatečné ventilaci vedoucí k obnově poolu NAD+ a přesmyku 3-hydroxybutyrátu na acetotacetát. Možností je neenzymová konverze 3-hydroxybutyrátu na acetoacetát peroxidem vodíku. Je-li převažující látkou 3-hydroxybutyrát, může po této úpravě vzorku nastat pozitivita Legalovy reakce.
Protože se může jednat o akutní intoxikaci u chronického alkoholika, je nutné posoudit stav funkce jater, koagulačních faktorů, nutriční ukazatele (včetně kalémie, která může být chronicky snížena v rámci karenčního přívodu).
Ostatní možnosti intoxikace, výrazná hypoglykémie nebo hypoglykemické kóma. Mnemotechnická pomůcka „MUDPILES“ = Methanol, Uremie, Diabetická ketoacidóza, Paraldehyd nebo Paracetamol, INH (nebo Iron, sole železa), Laktát, Ethanol nebo Ethylenglykol, Salicyláty, případně „SEAL DUMP“ = Salicyláty, Etylénglykol, Alkohol, Laktát, Diabetická ketoacidóza, Urémie, Methanol, Paraldehyd nebo Paracetamol.
Odstranit hypoglykémii aplikací glukózy (bez inzulinu, u jinak zdravé osoby se endogenní inzulin po podání glukózy dostatečně zvýší, aplikace glukózy také sníží glukagon a povede k tlumení lipolýzy), podávat vitaminy B a C intravenózně, tlumit abstinenční příznaky u chronického alkoholismu. Při těžkých poruchách umělá ventilace, hemodialýza, podpora vitálních funkcí.
Žižka, J.: Diagnostika syndromů a malformací. Galén, 1994.
Kolektiv autorů: Encyklopedie laboratorní medicíny pro klinickou praxi, verze 6. Eds. A. Jabor, M. Zámečník. Dostupné na CD ROM, vydal SEKK, Pardubice 2006.
· Kritická je hypoglykémie, pacient nesmí dostat inzulin bez současné aplikace glukózy.
· Vyskytuje se hypokalémie, naopak normální kalémie při acidémii je riziková známka, po úpravě pH se velmi pravděpodobně objeví závažná hypokalémie.
· Obvyklé jsou také hypofosforémie a hypomagnezémie.
· Metabolická acidobazická porucha je kombinovaná: ketoacidóza, laktátová acidóza (ze sníženého arteriálního plnění při ztrátě vody, resp. ztrátě ECT), acidóza z akumulace acetátu, metabolická alkalóza ze zvracení, hypoalbuminemická alkalóza u chronických alkoholiků s malnutricí.
· Hypokapnie může být kompenzační při metabolické acidóze nebo primární (chronická respirační alkalóza u závažné alkoholické hepatopatie). Jindy je možná respirační acidóza s hyperkapnií (při aspiraci).
· Acidémie nemusí být vždy patrná (uplatnění protichůdných poruch).
· Pacient nesmí zůstat bez dozoru, kombinace poruchy vědomí s možností aspirace žaludečního obsahu a rozvojem ARDS může být pro pacienta fatální.
· Je nutné vyloučit ostatní možné příčiny intoxikace.
· Chronický alkoholik má metabolickou situaci komplikovanou malnutricí a přidruženými chorobami.
Další informace
Poruchy vnitřního prostředí u intoxikací
Antonín Jabor
Recenze Antonín Kazda