methanol, metylakohol, dřevný líh. CH3OH, CAS 67-56-1
Antidotum: fomepizol, 4-methylpyrazol, Antizol (Orphan Pharmaceuticals AG, 1 amp po 1,5 ml = 1,5 g)
Otrava methanolem (silně jedovatý) je závažný, život ohrožující stav s poruchami CNS, komatem a rizikem úmrtí, vyznačující se metabolickou acidózou a patologickou hodnotou osmolálního okna.
Sebevražedné nebo náhodné požití per os, methanol se do organismu dostane i inhalací nebo transdermálně. Toxická dávka od 0,1 ml/kg hmotnosti, letální dávka jen pouze 30 – 50 ml, resp. 0,5 ml/kg hmotnosti. Slepotu způsobí dávka 10 ml.
Methanol se podobně jako etylénglykol rychle vstřebává již v žaludku a v tenkém střevě (méně plicemi a transdermálně), takže se peak plazmatické koncentrace objevuje po 60 minutách od požití. V játrech je methanol konvertován alkoholdehydrogenázou (EC 1.1.1.1) na formaldehyd, který se dále mění na formiát (kyselina mravenčí) aldehyddehydrogenázou (EC 1.2.1.3). Formiát je vlastní toxická látka způsobující jak poruchy CNS, tak metabolickou acidózu. Formiát je metabolizován na CO2 a vodu za přítomnosti folátu. Poločas eliminace methanolu je velmi variabilní, při nízkých koncentracích methanolu a v nepřítomnosti ethanolu je kolem 3 hodin, ale při současném požití methanolu a ethanolu se prodlužuje na cca 50 hodin.
Před nástupem symptomů je latence 12 – 24 (udává se až 36) hodin způsobená časem nutným na metabolizování methanolu na formiát. Raná toxicita je podmíněna methanolem, pozdní formiátem. V klinickém obrazu dominují zpočátku nauzea a zvracení, bolesti hlavy, zmatenost, bezvědomí a bolesti břicha. Komplikující jsou postižení pankreatu (hemoragická forma pankreatitidy), akutní renální selhání, arytmie, rhabdomyolýza. Pozdní toxicita je podmíněna formiátem a laktátem. U pacientů, kteří přežili, je postižení optického nervu (akumulace formiátu v n. opticus) až slepota, parkinsonismus, demence, polyneuropatie. Na CT lze zjistit mnohočetné nekrózy mozku (v bílé hmotě) a vzácně bilaterální nekrózu v oblasti putamen. Postižení putamen není časté, ale nachází se v něm nejvíce formiátu a současně je tato oblast na kyselinu mravenčí nejvíce citlivá. Prognóza závisí na tíži postižení, kriteriem může být pH a neurologický nález – při poklesu pH pod 7,0 při současném komatu je mortalita nad 80 %, chybí-li uvedené známky, je mortalita pod 6 %.
Minimální sestava vyšetření zahrnuje pH a krevní plyny, v plazmě iontogram (výpočet anion gap, případně s korekcí na albumin), glukózu, laktát, kreatinin, ureu, osmolalitu (měřenou) a osmolalitu vypočítanou (aby bylo možné určit osmolální okno). Dominující poruchou je metabolická acidóza ze zvýšení neměřených aniontů (a se zvýšením korigovaného anion gap), příčinou je vzestup koncentrací laktátu a formiátu. Je zvýšený osmolální gap nad 10 (intoxikace těkavou látkou). Metabolická acidóza je časově i závažností vázána na vznik formiátu. S postupem doby od intoxikace tedy mizí pozitivita osmolálního okna a naopak sílí metabolická acidóza. Součástí vyšetření je dále základní toxikologická analýza, stanovení ketolátek v moči (případně v plazmě, lze použít orientačně i proužky pro průkaz ketonů v moči). Mělo by být dostupné stanovení ethanolu a ostatních těkavých látek v krvi (obvykle je k dispozici až ex post).
Ostatní příčiny hyperventilace s poruchami bezvědomí nebo příčiny metabolické acidózy zvyšující anion gap. Mnemotechnická pomůcka „MUDPILES“ = Methanol, Uremie, Diabetická ketoacidóza, Paraldehyd nebo Paracetamol, INH (nebo Iron, sole železa), Laktát, Ethanol nebo Ethylenglykol, Salicyláty, případně „SEAL DUMP“ = Salicyláty, Etylénglykol, Alkohol, Laktát, Diabetická ketoacidóza, Urémie, Methanol, Paraldehyd nebo Paracetamol.
Podpora vitálních funkcí, laváž žaludku (v prvních hodinách. Ethanol se aplikuje k dosažení koncentrace kolem 1,0 – 1,5 promile (22 – 33 mmol/l). Principem terapie je inhibice konverze methanolu na toxické metabolity při 100x vyšší afinitě ethanolu k alkoholdehydrogenáze. Aplikuje se 10% ethanol v 5% glukóze, úvodní dávka 8 - 10 ml/kg ve 30-ti minutové infuzi, udržovací dávkování 1,4 – 2,0 ml/kg za hodinu. Pokud se intoxikuje chronický alkoholik, aplikuje se ethanolu více. Podávání folátu, dialýza a případně aplikace hydrogenkarbonátu při těžkých acidémiích.
Podobně jako u otravy etylénglykolem se může místo etanolu podat fomepizol (Antizol, 8000x vyšší afinita k alkoholdehydrogenáze, inhibitor alkoholdehydrogenázy).
Indikací k hemodialýze (nebo kontinuální hemodialýze) je jednak dávka požitého methanolu (přes 30 ml), plazmatická koncentrace methanolu nad 500 mg/l, mentální nebo vizuální poruchy při jasné anamnéze a významná acidóza s acidémií, nereagující na bolusovou aplikaci hydrogenkarbonátu. Koncentrace methanolu, která se má minimálně dosáhnout hemodialýzou, je méně než 250 mg/l.
· Otrava je suspektní při zvýšeném osmolálním oknu, které se postupně snižuje se současným rozvojem metabolické acidózy – za předpokladu, že se nejedná o intoxikaci ethanolem.
· Je potřebné aplikovat ethanol (podobně jako u intoxikace etylénglykolem).
· Terapie fomepizolem je efektivní.
Další informace
Poruchy vnitřního prostředí u intoxikací
Antonín Jabor
Recenze Antonín Kazda