Proteinoenergetická malnutrice u starších osob
Vnitřní prostředí a energetika jsou provázány a jejich poruchy se vzájemně nepříznivě ovlivňují. Úspěšnost úpravy vnitřního prostředí je podmíněna zajištěním příznivé energetické bilance, stejně tak jako anabolické situace bude dosaženo jen při vyrovnaném stavu vnitřního prostředí. Proto zařazujeme do textu i stať o nutriční problematice starších osob.
Marasmus je stav hraniční nutriční kompenzace, kdy má postižený depleci svalstva a tuku, ale normální viscerální proteiny a zachovanou funkci orgánů. Protože tento nemocný má depleci nutričních rezerv, může každý další metabolický stres (operace, infekce, popálení) u něj vyvolat kwashiorkor.
Kwashiorkor je proteino-energetická malnutrice s hypoalbuminemií. Stav je charakterizován ztrátou viscerálních bílkovin a je často spojen s edémy.
Asi 16 % starších osob žijících v domovech pro staré lidi, konzumuje <4180 kJ/d (1000 kcal/d). Podvýživu má 17 % - 65 % akutně hospitalizovaných starších osob a 5 – 59 % osob žijících v ústavech s dlouhodobou péčí. Proteino-energetická malnutrice může vést k mnoha akutním i chronickým patologickým stavům. Z osob, které měly podváhu ve středním věku má 50 % ve starším věku horší prognózu přežití než osoby, které měly nadváhu.
Patofyziologie a patobiochemie
Fyziologické změny při stárnutí riziko malnutrice zvyšují. Možným důvodem poklesu příjmu potravy u starších osob je dřívější pocit nasycení. Může přitom jít o následující stavy:
1. Deficit NO, vedoucí k poklesu adaptivního uvolnění fundu žaludku při jídle.
2. Leptin, proteohormon produkovaný tukovými buňkami působí tlumivě na příjem potravy a zvyšuje energetický metabolismus. U mladých lidí vede zvýšení obsahu tělesného tuku k zvýšení leptinu a při poklesu tělesného tuku se leptin snižuje. Také u starších žen (nad 70 let) se s poklesem zásob tělesného tuku leptinémie snižuje. U starších mužů ale, v závislosti na poklesu testosteronu, se leptin i při poklesu tělesného tuku zvyšuje. Pomenopauzální ženy s vyššími hladinami leptinu jedí méně než ženy s hladinami nízkými.
3. Některé cytokiny (např. TNF, IL-2, IL-6) snižují příjem potravy. Jejich hladiny jsou u některých starších osob zvýšeny a navíc se samozřejmě zvyšují ve stresových situacích (infekce, operace, popálení). Inhibují produkci albuminu a vedou k jeho přesunu mimo cévy. Tento vývoj je u starších osob rychlejší něž u mladších a děje se při menším stresu. Více postihuje jedince s nedávným poklesem hmotnosti.
4. V testes i ovariích je produkován hormon aktivin. S věkem se zvyšuje u mužů, ne u žen. Z experimentů vyplývá, že i aktivin se může u starších mužů podílet na poklesu příjmu jídla.
Příčiny: nechutenství starších osob, k němuž může přispívat alkoholismus, anorexia nervosa (v tomto věku někdy nazývané anorexia tardiva), rakovina, cholelitiáza, chronické infekce, chronické obstrukční plicní onemocnění, demence, osamělost, deprese, obtíže při nákupech a přípravě jídla, pokles chuti a čichu, zubní problémy, dysfagie, hyperkalcémie, hyperthyreóza, feochromocytom, malabsorpce(pozdní výskyt celiakie, pankreatická insuficience), paranoa, mánie, třes, chudoba, iktus, terapeutické diety, léky (digoxin, teofylin, chinidin, antibiotika, aspirin), odnětí léků (anxiolytik, psychoaktivních přípravků), xerostomie.
Příznaky: kromě typické ztráty hmotnosti je to řada víceméně nespecifických příznaků, které se mohou podílet na mozaice výsledného klinického stavu. Mezi průvodní nálezy proteino-energetické malnutrice mohou patřit: kognitivní dysfunkce, snížení svalové síly, únavnost, fraktury kostí, zvýšený výskyt infekcí, ortostatická hypotenze, otoky nohou a tlakové defekty. Laboratorní vyšetření zjišťuje hypoalbuminemii, hypocholesterolemii, anemii, pokles poměru lymfocytů CD4:CD8, pokles aktivity přirozených zabíječů a anergii na kožní testy s antigeny. U starších osob v malnutrici mohou být zjištěny patologické testy funkce štítné žlázy, ačkoli je funkčně normální („euthyroid sick syndrome“). Je zvýšení počtu interakcí mezi léky pro snížení jejich vazby na albumin i pro snížení tukových zásob.
Screening malnutrice a její diagnóza: ztráta hmotnosti je považována za optimální pro predikci rizika malnutrice. Za závažný je považován pokles hmotnosti o 1 kg za měsíc nebo o 3 kg za 6 měsíců. Dosud nejsou vypracovány tabulky pro optimální vztahy mezi výškou a hmotností u starších osob, avšak body mass index (BMI) < 21 kg/m2 je vždy varovný. Užitečné je měření obvodu paže nebo obvodu svalů paže (po korekci obvodu paže na tloušťku kožní řasy nad tricepsem). Závažný je pokles obvodu paže o 0,6 cm za měsíc nebo o 1,2 cm za 6 měsíců. Zjišťování tloušťky kožní řasy není považováno za dosti spolehlivé.
Albumin v séru má u zdravých starších osob být > 40 g/l, u ležících > 35 g/l. Hodnoty < 32 g/l u hospitalizovaných jsou spojeny s horší prognózou.
Měření bílkovin s krátkým poločasem (prealbumin, retinol vázající bílkovina) má malou diagnostickou hodnotu. V některých situacích na JIP ale může přispět k hodnocení odpovědi na léčbu.
Hodnoty cholesterolemie < 4,15 umol/l představují prognosticky nepříznivou hodnotu. Stejné závěry umožňuje i anergie, tj. selhání reakce na intradermálně aplikované antigeny.
Postižení marasmem nemívají otoky, hladiny albuminu, transferinu i hemoglobinu bývají v referenčním rozmezí, testy s antigeny neprokazují anergii. Při kwashiorkoru jsou často otoky, albumin < 35 g/l, pokles transferinu, celková vazebná kapacita železa je < 45 umol/l, bývá anemie a lymfopenie. Kožními testy je prokazována anergie.
Léčba: diagnóze i léčení podvýživy je u starších osob často věnována malá pozornost. Po příčinách poklesu hmotnosti je nutno pátrat klinicky i laboratorně. Agresivní energetická suplementace může zachraňovat životy, i když má metabolická rizika, jak uvedeno dále. Více klinických sledování z poslední doby prokazuje, že přinejmenším polovina hospitalizovaných starších osob nepřijímá dostatek kalorií. Suplementace živin např. formou sippingu, i v množství pouze 250 ml a ve složení odpovídajícím běžným přípravkům tohoto typu výživy, zvyšuje významně jak celkový příjem energie, tak bílkovin a je spojena s nižší morbiditou i mortalitou nemocných s frakturami kyčelních kloubů nebo s významně lepší tělesnou aktivitou starších osob bez fraktur po několika týdnech této léčby. Je nutno ji podávat po večeři, před usnutím, aby nebyl narušen volní příjem potravy v obvyklém denním rytmu.
Další informace
Klinická biochemie u starších osob
Antonín Kazda
Recenze Antonín Jabor