Primární systémová L- (H-) amyloidóza, AL-amyloidóza představuje onemocnění, kdy ke vzniku L (zřídka H) amyloidózy dochází i bez prokazatelných projevů myelomu, případně jiného maligního imunocytomu. Podkladem je tak jako u jiných monoklonálních gamapatií patologický klonus, malý a s velmi pomalou proliferační kinetikou; jeho monoklonální produkt je však vysoce amyloidogenní. Depozita amyloidu, který obsahuje monoklonální lehké řetězce nebo jejich fragmenty, lze kromě mozku nalézt v kterémkoli orgánu včetně kostní dřeně, nejčastěji však v ledvinách, myokardu a periferních nervech.
V kostní dřeni nemocných nepřekročí počet plazmatických buněk obvykle 10 %; pomocí imunohistochemické detekce lehkých řetězců lze ve většině dřeňových plazmatických buněk prokázat jejich monoklonální charakter, shodný s antigenním typem monoklonálního produktu v krvi nebo v moči. Primární systémová amyloidóza je v porovnání s myelomem méně častá, postihuje více muže, věk při diagnóze bývá kolem 60-65 let.
Diagnostika:
Základem diagnostiky je bioptické vyšetření s následným histochemickým průkazem (barvení kongo-červení) amyloidu ve vzorku; u 80-90% nemocných je pozitivní nález v rektální sliznici, podkožního tuku nebo sliznici žaludku, případně ve slinných žlazách nebo bukální sliznici. V kostní dřeni je nález asi u 50% nemocných. Biopsie ledvin, myokardu, jater, surálního nervu se provádí většinou jen v případě negativních předchozích bioptických pokusů a přetrvávajícího klinického podezření nebo v rámci diferenciální diagnostiky postižení zmíněných orgánů.
Lehké řetězce obsahují konstatní a variabilní část (viz Imunoglobuliny, syntéza). Zatímco konstatní domény vykazují malou variabilitu, variabilní domény mají vysokou míru strukturních odlišností. Prvních 23 aminokyselin domény 1 může vytvářet několik tzv. podskupin. U lehkých řetězců K byly popsány 4 podskupiny (Vκ1- Vκ4), u lehkých řetězců L podskupin 6 (Vλ1- Vλ6). Strukturní odlišnosti těchto podskupin určují afinitu k jednotlivým orgánům. Lehké řetězce obsahující variabilní část Vλ6 postihují prokazatelně více ledviny, udává se, že lehké řetězce s podskupinami Vλ1, Vλ 2 a Vλ3 působí více na myokard a systémově. Obdobně s LCDD je spojováno s podskupinami Vκ1 a Vκ4. V současné době však zatím není možné běžně analyticky stanovit jednotlivé podskupiny variabilních částí lehkých řetězců v predilekci orgánového postižení.
Další diagnostickou možností je radionuklidové vyšetření značeným I123 SAP (Serum Amyloid Protein), stoupá význam DNA diagnostiky a HPLC.
Laboratorně je metodou volby kvantitativní stanovení volných lehkých řetězců v séru imunochemicky, u 98-99% nemocných nalezneme buď významně zvýšenou hladinu jednoho lehkého řetězce (častěji L) a/nebo patologický poměr K/L.
Imunofixační elektroforézou lze u 80 - 90 % těchto nemocných v moči prokázat volné monoklonální lehké řetězce v nízké koncentraci (Bence - Jonesova proteinurie bývá obvykle < 0,5 g/den, často jen 50-100 mg/d); poměr K a L typů je udáván v rozmezí 1:2, tj. výrazně odlišně od myelomové amyloidózy. Asi u 10-20 % nemocných nelze v moči volné monoklonální řetězce vůbec prokázat; v těchto případech lze předpokládat, že jejich koncentrace je buď pod detekčním limitem imunofixační elektroforézy, nebo je jejich syntéza tak nízká, že při renální resorpci a katabolismu k jejich exkreci již nedochází - při prolongovaném onemocnění se jejich amyloidogenní účinek přesto projeví.
Přítomnost lehkých řetězců v séru se projeví v elektroforéze jako monoklonální gradient v závislosti na jejich koncentraci, jeho vizuální přítomnost se udává v sérové elektroforéze asi u 54% nemocných, jen u 3% nemocných je denzitometricky kvantifikovatelný. Pokud je v elektroforéze přítomen i kompletní monoklonální imunoglobulin, obvykle bývá v nízké koncentraci, která navíc nekoreluje s koncentrací lehkého řetězce.
Pro sledování průběhu onemocnění a zejména pro hodnocení efektu terapie je metodou volby stanovení volných lehkých řetězců v séru.
V klinickém obraze primární L (H) amyloidózy bývá nejčastěji postižení myokardu (u 25-50% nemocných) nebo ledvin (30-40%), které může předcházet stanovení diagnózy. Postižení srdce je častější u mužů, projevuje se často jako etiologicky nejasná restriktivní kardiomyopatie, systolická dysfunkce levé komory s následným srdečním selháním, ortostatická hypotenze nebo arytmie, nejčastěji fibrilace síní. Postižení ledvin se manifestuje nejčastěji nefrotickým syndromem. Dalšími klinickými projevy mohou být syndrom karpálního tunelu (20%), periferní neuropatie (15-20%), která připomíná diabetickou neuropatii. Amyloidóza jater se může projevit jako nejasná hepatomegalie s elevací ALP. Depozita v trávicím traktu lze prokázat u většiny pacientů, malabsorpci nebo pseudoobstrukci způsobují jen vyjímečně. K obrazu systémové amyloidózy může patřit dále zvětšení slinných žláz, makroglosie, xerostomie. Osteolýza nepatří do klinického obrazu primární amyloidózy; nemocní obvykle nemají anémii a pro myelom typické bolesti v kostech.
Přechod primární L-(H-) amyloidózy do myelomu není častý. Medián přežití se pohybuje kolem 12 měsíců, i když skutečná délka přežití podle typu postižení a prognostických faktorů může být mezi 1-10 lety. Amyloidóza myokardu je nejdůležitějším prognostickým faktorem doby přežití. K negativním prognostickým faktorům patří symptomatické srdeční selhání, ejekční frakce levé komory (LVEF) < 50% a tloušťka mezikomorového septa v diastole, velikost poklesu vstupní hladiny lehkých řetězců po úvodní terapii (při minimální změně hladiny je celkové přežití maximálně 18 měsíců a 5 let se dožívá méně než 10% jedinců, při poklesu < 50% je pravděpodobnost 5-letého přežití kolem 40%, zatímco při poklesu > 50% je pravděpodobnost 5-letého přežití asi 85%), dále zvýšená hladina sérového kreatininu, velikost proteinurie nad 2 g/d, zvýšená hladina b2-mikroglobulinu, systolický TK < 90 torr.
Na možnost amyloidózy je tedy nutno myslet především u pacientů s nefrotickým syndromem nejasného původu, nejasným srdečním selháním nebo nejasnou periferní neuropatií. Podobnou klinickou symptomatologii má i nemoc z depozice lehkých řetězců, LCDD, avšak depozita monoklonálních lehkých řetězců jsou převážně typu K, hlavně v ledvinách, zřídkakdy systémově, jsou kongo-červeň negativní a neobsahují amyloidový prekurzor.
Další informace
Jana Granátová
Miroslav Engliš