Monoklonální gamapatie jsou projevem proliferace jediného klonu (kmene) plazmatických nebo lymfoplazmoidních buněk (imunokompetentních buněk), který produkuje homogenní imunoglobulin (M-komponentu, M-protein, paraprotein) a/nebo jeho úplné nebo i neúplné strukturní komponenty, nejčastěji lehké řetězce. Monoklonální protein je tedy produkt jednoho klonu plazmatických buněk, má shodný izotyp (např. IgG-K) a idiotyp (antigenní specifitu vazebného místa). Monoklonální gamapatie vznikají obvykle vícestupňovou transformací plazmocytární vývojové linie. Proliferace produkujícího klonu má maligní nebo potenciálně maligní charakter.
Monoklonální gamapatie zahrnují širokou škálu onemocnění od značně dediferencovaných, progredujících a generalizovaných nádorových onemocnění:
· makroglobulinémie Waldenströmova
· nemoc lehkých řetězců (LCDD)
· chronická lymfatická leukémie
· B-lymfom
přes klinicky nepříliš nápadná, v rozdílné intenzitě a často v delším časovém horizontu probíhající nádorová onemocnění
až po onemocnění stabilizovaná na subletální úrovni řadu let, často i celoživotně stabilizovaná, která kvalitu i délku života nemocného dlouho nebo i vůbec neovlivní:
· MGUS (monoclonal gammapathies of undetermined significance, monoklonální gamapatie nejistého významu)
Klinickou symptomatologii, průběh a prognózu monoklonální gamapatie určují ve značné míře individuálně rozdílné biologické vlastnosti proliferujícího klonu, především rychlost proliferace (ve většině případů je relativně pomalá), intenzita syntézy monoklonálního imunoglobulinu v buňkách klonu (může se pohybovat v širokém rozmezí 5- 40 pg/buňku/den) a mortalita nebo immortalita proliferujících buněk.
Při rychlé proliferaci, intenzivní syntéze a nesmrtelnosti nádorových buněk probíhá onemocnění jako maligní, často rychle progredující a generalizovaný imunocytom. U velmi pomalu proliferujících klonů s nízkou syntézou monoklonálního imunoglobulinu a schopností stabilizovat proliferaci dlouhodobě na subletální úrovni mohou někdy klinickou symptomatologii určovat specifické vlastnosti monoklonálního produktu - biologické (protilátková aktivita, aktivita revmatoidních faktorů (se vznikem vaskulitid, artritid, glomerulonefritid), reakce s autoantigeny (např. sekundární von Willebrandtova choroba s krvácivými projevy), specifická vazba ke krevním elementům (se vznikem autoimunitních cytopenií), chemické (interakce s určitými strukturami některých tkání, na teplotě závislá stabilita v roztoku (kryoproteinémie), amyloidogenicita podmíněná pravděpodobně rezistencí produktu vůči proteolýze (L- nebo H amyloidóza), blíže neobjasněná tendence některých monoklonálních imunoglobulinů k tkáňové neamyloidní depozici (monoclonal immunoglobulin deposition disease, MIDD), rozpustnost paraproteinu závislá na fyzikálně – chemických vlastnostech prostředí (pH, iontové složení a koncentrace) a koprecipitaci s jinými bílkovinami (odlitková nefropatie, myeloma cast nephropathy) aj. Monoklonální imunoglobuliny mohou mít protilátkovou aktivitu, která však ve většině případů klinický obraz onemocnění neovlivní. Protilátková aktivita přitom zřejmě není vázána na kompletní primární strukturu monoklonálního imunoglobulinu.
Některé klinické projevy monoklonálních gamapatií, zvláště jejich maligních forem (vysoká sedimentace, anémie, bolesti v kostech, nález osteolytických ložisek, hyperkalcémie, nález volných monoklonálních lehkých řetězců v moči jako tzv. Bence-Jonesova bílkovina, imunodeficience se snížením koncentrací imunoglobulinů v krvi, nefrotický syndrom nebo renální selhání nejasné etiologie, zvláště u starších osob, refrakterní městnavé srdeční selhání, hypertrofická kardiomyopatie nejasné etiologie, ortostatická hypotenze, syndrom karpálního tunelu, senzomotorická polyneuropatie nejasné etiologie aj.) většinou klinického lékaře vedou ke správné diagnóze. Velmi často však žádá lékař o laboratorní vyšetření se zaměřením na průkaz monoklonálního imunoglobulinu v krvi nebo v moči, protože klinická symptomatologie je necharakteristická a k diagnóze nestačí (bolesti v zádech, osteroporóza, hubnutí, opakující se infekce, únava, subfebrilie aj) nebo laboratorní nálezy jsou chudé (jen vysoká sedimentace erytrocytů, hyperkalcémie, vysoká hladina celkové bílkoviny, snížení renální funkce nejasné etiologie). U potenciálně maligních monoklonálních gamapatií je to velmi často laboratoř, která na nález monoklonálního proteinu upozorní.
Biochemická vyšetření mají proto v diagnostice, sledování průběhu a hodnocení prognózy monoklonální gamapatie mimořádný a nezastupitelný význam. Jsou to především elektroforéza plazmatických a močových bílkovin, stanovení koncentrace monoklonálního imunoglobulinu v krvi a moči, identifikace volných monoklonálních řetězců v moči a stanovení třídy a antigenního typu imunofixační elektroforézou; kvantitativní stanovení volných lehkých řetězců imunoglobulinů v séru.
Jiná lymfoproliferativní onemocnění s monoklonální produkcí
· chronická lymfatická leukémie
· B-lymfom
Orgánové komplikace u monoklonálních gamapatií
Diagnostika a sledování
Další informace
Nádorové markery a jejich vztah k lokalizaci
Jana Granátová
recenze Miroslav Engliš