Rozhodovací hodnoty troponinů (cTn) v plazmě (séru) prošly
vlastním vývojem, který byl také ovlivněn souvislostmi používání historických
markerů ischemie myokardu. Jedním ze tří kritérií WHO definice infarktu myokardu
(1979) byl signifikantní vzestup koncentrace katalytické aktivity nebo –
v případě CK-MB – koncentrace izoenzymu v krvi. Používané enzymy se
však vyskytují v krvi i za fyziologických okolností, jejich referenční
rozmezí je ovlivňováno řadou jiných faktorů (věk, hmotnost, pohlaví, svalová
aktivita aj.) a změny při rozsahem malých poškozeních myokardu se „promítají“
do poměrně širokého referenčního rozmezí, resp. do diagnosticky nejednoznačně
„šedé zóny“. Diagnosticky průkazný vzestup těchto enzymů, resp. izoenzymu CK-MB
proto reflektuje až větší ischemickou nekrózu myokardu, která se současně
projeví i odpovídajícími změnami v EKG (elevace nebo deprese úseku ST,
vznik kmitu Q aj.). Po zpřístupnění stanovení cTn v klinické praxi byly
studiemi souborů takto diagnostikovaných nemocných s akutním infarktem
myokardu – obvykle standardní ROC analýzou – definovány rozhodovací hodnoty
(cut-off values) pro akutní infarkt myokardu u srdečních troponinů jednotlivých
výrobců. Velmi brzy bylo zřejmé, že diagnostická senzitivita stanovení cTn pro
infarkt myokardu je velmi vysoká, avšak diagnostická specifičnost podstatně
nižší. Řada nemocných s klinickou symptomatologií ICHS nebo i bez ní, bez
diagnostických EKG změn charakteristických pro MI a bez vzestupu srdečních
enzymů, resp. izoenzymu CK-MB, měla zvýšené hodnoty cTn. Pro tuto postupně se
profilující skupinu nemocných začaly být používány nejrůznější názvy:
mikroinfarkty, malé infarkty (infarctletts), menší poškození myokardu, ale i
nic neříkající označení např. troponinové výkyvy, úniky (bumps, leaks),
troponismus, nekrosetty apod. Bylo zřejmé, že bude vhodné stanovit nižší,
„neinfarktovou“ rozhodovací hodnotu pro taková, rozsahem nepochybně menší a
malá poškození myokardu, která však jsou – jak se brzy ukázalo – zvlášť u
nemocných s klinickou symptomatologií nestabilní anginy pectoris
prognosticky velmi závažná. Právě z tohoto aspektu bylo pro ně doporučeno
pouze označení „poškození myokardu“ (myocardial injury), protože přídomek
„minor“ by sváděl k představě, že se jedná nejen rozsahem, ale i významem
a prognózou o méně závažná onemocnění, ačkoliv opak je pravdou.
V roce 1999 zveřejnila americká
National Academy of Clinical Biochemistry (NACB 1999) doporučení
pro používání kardiomarkerů u akutních koronárních syndromů. Analogické
doporučení (zčásti ve spolupráci s americkými autory) vydala v roce
1999 International Federation of
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC 1999). Obě doporučení definují
nižší rozhodovací hodnoty cTn jako 97,5 percentil hodnot zdravé populace.
V roce 2000 zveřejňují European
Society of Cardiology spolu s American College of Cardiology redefinici
infarktu myokardu. Redefinice koncepci dvou rozhodovacích hodnot pro cTn
nepřejímá a doporučuje používání jen jedné rozhodovací hodnoty cTn, a to 99
percentilu hodnot referenční populace s přesností CV < 10 %!
Použití
jedné rozhodovací hodnoty pro cTn v podstatě dělí nemocné
s podezřením na poškození myokardu na troponin-negativní a
troponin-pozitivní. U nemocných s klinickou symptomatologií ACS je
pozitivita troponinu důsledkem instability koronárních aterosklerotických lézí
a je nezpochybnitelným projevem ischemické nekrózy myokardu a v intencích
citovaných redefinic ESC/ACC je klasifikována jako infarkt myokardu.
V ostatních
případech, kdy lze vyloučit ischemickou etiologii poškození myokardu nebo se
jedná o multifaktoriální etiologii poškození, je pozitivita cTn rovněž projevem
nekrózy kardiomyocytů, ve smyslu doporučení NACB/IFCC 1999 má být však
označována jako poškození myokardu (myocardial injury).
V praxi
doporučují producenti souprav ke stanovení cTn pragmatické řešení (Collinson a
spol., 2001) a deklarují horní mez referenčního rozmezí pro cTn (upper reference
value) na úrovni CV< 20 % (v některých případech ještě vyšší na úrovni
CV<10 %).
Další informace
Biochemické markery poškození myokardu
Miroslav Engliš
.