Odlitková nefropatie (myelomová ledvina, myeloma cast nephropathy - MCN) je nejčastější forma poškození ledvin při monoklonálních gamapatiích, především u myelomu.
Na vzniku myelomové ledviny se podílí jednak nefrotoxický účinek resorbovaných volných lehkých řetězců v proximálním tubulu, jednak vznik odlitkových válců v distálních tubulech a ve sběrných kanálcích. Proteolýza resorbované bílkoviny probíhá v tubulární buňce rozdílnou rychlostí; pokud proteolytická kapacita nestačí resorpci, hromadí se bílkovina v tubulární buňce; z lysozomů se proteolytické enzymy uvolňují do cytoplazmy, buňka zduří a nakonec atrofuje. Tubulární tekutina začne pronikat do intersticia, kde se rozvíjí (většinou sterilní) zánětlivá reakce, která končí vazivovým zánikem nefronu. Tubulární léze jsou difuzní.
V distálních tubulech a ve sběrných kanálcích dochází k acidifikaci moči; za těchto podmínek se mohou volné monoklonální lehké řetězce elektrostaticky vázat na membránové proteoglykany a současně podmínit gelifikaci Tamm-Horsfallova uromukoidu za vzniku odlitkových válců, které brání průtoku filtrátu do moči.
Oba vyvolávající momenty myelomové ledviny - nefrotoxický účinek a koprecipitace vylučovaných bílkovin s uromukoidem nejsou podmíněny individuálními vlastnostmi vylučovaných monoklonálních lehkých řetězců (jako u L(H) amyloidózy nebo onemocnění z depozice lehkých řetězců, LCDD), chybí rovněž převaha jen jednoho antigenního typu řetězců; incidince závisí především na jejich koncentraci ve filtrátu.
Při akutní dehydrataci organismu (hyperpyrexie) nebo po podání kontrastních látek s organicky vázaným jódem může dojít k masivní blokádě distálních tubulů odlitkovými válci v takové míře, že se vyvine akutní renální selhání. U pacienta s myelomem však může dojít ke vzniku akutního selhání ledvin v důsledku akutní tubulární nekrózy i bez přítomnosti válců.
Dalším projevem nefropatie může být sekundární amyloidóza, která bývá popisována u 5 -10% nemocných s myelomem. Její vývoj závisí především na individuálních vlastnostech vylučovaných lehkých řetězců (změny v sekvenci aminokyselin, izoelektrický bod, stupeň glykosylace a polymerace lehkých řetězců). Amyloidóza postihuje všechny struktury parenchymu ledviny.
Mezi další projevy nefropatie u nemocných patří, zejména u nemocných s mnohočetným myelomem) častější výskyt akutní nebo chronické pyelonefritidy, nefrokalcinóza (nejčastěji na podkladě hyperkalcémie, která poškozuje zejména distální tubuly), získaný Fanconiho syndrom (heterogenní porucha transportu v proximálním tubulu projevující se hyperfosfaturií, hyperaminoacidurií, renální tubulární acidózou, poruchou koncentrační schopnosti).
Další informace
Miroslav Engliš
.