Proteinurie při nekomplikované graviditě se objevuje od čtvrtého týdne gravidity, kdy se postupně začínají zvyšovat hodnoty glomerulární filtrace a perfuze ledvin. Přibližně v 13 - 14 týdnu gravidity dosahuje vzestup 120 - 150 % a udržuje se na této úrovni až do předporodního období, kdy dochází k poklesu. K výchozím hodnotám se glomerulární filtrace vrací do tří měsíců po porodu, perfuze se normalizuje zřetelně dříve. Změny glomerulární filtrace a perfuze zřejmě nejsou vyvolány expanzí ECT a ICT, ke kterým dochází až později. Příčiny změn renální hemodynamiky v graviditě nejsou uspokojivě objasněny, žádná z četných hormonálních změn, které graviditu provázejí je sama o sobě nevysvětluje.

Již od čtvrtého týdne nekomplikované gravidity dochází k vzestupu exkrece bílkovin do moče. V třetím trimestru dosahuje průměrná denní exkrece 200 mg/d, krajní hodnoty na úrovni 95 percentilu dosahují 300 mg/d. V kontrastu s tím nepřesáhne průměrná exkrece albuminu během dne až do 28 týdne gravidity 4,5 mg/d a je tedy významně nižší než u netěhotných žen. Teprve od 28 týdne gravidity se exkrece albuminu začíná zvyšovat až na dvojnásobnou hodnotu, tj. přibližně na hodnoty netěhotných žen.

Rozdíly v exkreci albuminu a celkové proteinurie pravděpodobně souvisí se změnami renální hemodynamiky v graviditě. Jak jsme již uvedli, dochází na začátku gravidity ke zvýšení glomerulární perfuze a filtrace. Současně však dochází i mírnému poklesu systémového diastolického krevního tlaku. Pokud by současně docházelo i k poklesu intraglomerulárního tlaku, snížila by se filtrační frakce a tím i transport albuminu do ultrafiltrátu konvekcí. Ke konci gravidity dochází k poklesu zvýšené perfuze i filtrace, současně se však mírně zvyšuje systémový diastolický tlak. Pokud by přitom docházelo i k vzestupu intraglomerulárního tlaku, zvýšila by se filtrační frakce a tím i transport albuminu do ultrafiltrátu difuzí.

Naznačené změny glomerulární mikrocirkulace ovšem nevysvětlují postupný vzestup proteinurie již od ranného začátku gravidity, kdy je exkrece albuminu nepochybně snížená. Beetam a spol. (1988) popsali u těhotných zvýšenou exkreci alfa-2-mikroproteinu (retinol-binding-protein, dále jen RBP). Je proto možné, že vzestup proteinurie v graviditě je vyvolán poklesem resorpce plasmatických bílkovin, především volně filtrovatelných plasmatických mikroproteinů. Raidt a spol. (1985) a Lison a spol. (1985) skutečně popisují u zdravých těhotných žen stopové tubulární nebo tubuloglomerulární proteinurie. Stolte a spol. (1979) a Alt a spol. (1983) je popisují také u gravidních s renální glykosurií.

Každá proteinurie v graviditě musí být vždy hodnocena ve vztahu ke krevnímu tlaku. Proteinurie glomerulárního charakteru nad 200 mg/d nebo albuminurie větší než 70 µg/min jsou - zvláště při následujících graviditách - spojeny s větším rizikem vzniku těhotenské hypertenze než je tomu u gravidních bez proteinurie. Vzestup exkrece albuminu (mikroalbuminurie) přitom může až o 9 týdnů předcházet změnám krevního tlaku. U žen, u kterých při předchozích graviditách došlo k vzestupu krevního tlaku nebo k projevům preeklampsie má být proto vyšetřována mikroalbuminurie jako časný indikátor těchto těhotenských komplikací. Nález mírné tubulární proteinurie v graviditě není spojen s rizikem vzniku těhotenské hypertenze.

Další informace

Proteiny v moči

Miroslav Engliš.