Izolovaná asymptomatická
proteinurie (IAP) je častá proteinurie u osob bez zjistitelných známek onemocnění v
anamnéze a při klinickém, laboratorním a funkčním vyšetření. Podstatným kritériem
IAP je nález různě intenzivní a měnlivé proteinurie bez současné erytrocyturie,
leukocyturie, cylindriurie nebo bakteriurie. V minulosti byla pro takové
proteinurie navrhována a používána řada označení: benigní, fyziologická,
cyklická, posturální, hyperlordotická, ortostatická, idopoatická, juvenilní,
intermitentní, transientní, funkční aj. Již pestrý přehled názvů naznačuje, že
se jedná o nehomogenní skupinu proteinurií, kterou nelze chápat jako
samostatnou nosologickou jednotku, ale spíše jen jako popisný laboratorní
syndrom. Podle doporučení Robinsona (1980) jsou dnes takové proteinurie
označovány jako isolované a asymptomatické.
Zjistíme-li proteinurii, která
by mohla mít charakter IAP, je vhodné při dalším vyšetřování dodržet určitý postup
a výsledky hodnotit s přihlédnutím k věku pacienta. Především je třeba
vyšetření proteinurie opakovat v delším časovém rozpětí, tj. týdnů, měsíců,
případně i let. Podle výsledků (polohu těla přitom nebereme v úvahu) lze pak
proteinurii hodnotit jako trvalou (persistentní), pokud ji prokážeme při všech
opakovaných vyšetřeních, jako přechodnou (transientní), pokud po určité době
vymizí nebo jako občasnou (intermitentní), prokazujeme-li ji v době sledování
jen při některých vyšetřeních. Smyslem takového postupu je potvrdit, že se
skutečně jedná jen o IAP a při opakovaných vyšetřeních se v moči nebo při
klinickém vyšetření neobjeví příznaky, které diagnózu IAP vylučují.
Paralelně provedeme sérii
vyšetření v průběhu jediného dne, abychom zjistili závislost proteinurie na
poloze těla. Večer před vyšetřením pacient dodrží svůj obvyklý pitný režim,
případně příjem tekutin mírně omezí, a před usnutím se vymočí. Ráno se vymočí
ihned po probuzení, pokud možno ještě v leže. Pokud v této ranní moči prokážeme
proteinurii, lze vyloučit jakoukoliv formu ortostatické proteinurie. Pak
pacient ve stoje po dobu 30 minut fixuje bederní páteř v hyperlordotickém
postavení, např. tak, že přidržuje v obou loketních ohbích ukazovátko ve
vyhnutí bederní páteře. Děti, které snadno kolabují, je možno nechat přitom
klečet. Pozitivní nález proteinurie v druhém mikčním vzorku svědčí pro
ortostaticky podmíněnou proteinurii. Pokud proteinurii prokážeme jak v ranní
moči, tak i ve všech dalších mikčních vzorcích v průběhu dne, jedná se o
konstantní (stálou) proteinurii. Pozitivní nález ve všech vzorcích získaných
jen ve stoje svědčí pro fixovanou ortostatickou proteinurii. Pokud proteinurii
prokážeme jen v některých vzorcích získaných ve stoje, jedná se o přechodnou
nebo občasnou ortostatickou proteinurii (transientní, intermitentní).
Každá IAP má tím závažnější
prognózu, čím déle trvá. Tím větší je pravděpodobnost, že její příčinou nejsou
funkční změny, ale klinicky latentní průběh renálního onemocnění, a tím jsou i
častější morfologicky zjistitelné změny při renální biopsii. Ortostatický
charakter IAP je spojen s velmi dobrou prognózou. Naopak, na ortostáze
nezávislá IAP je spojena s významně častějším výskytem zánětlivých a
vaskulárních onemocnění ledvin v pozdějším věku.
Výskyt IAP je rozdílný v
postupných věkových obdobích. Trvalá ani ortostatická proteinurie není častá
u dětí v předškolním věku.
Randorf a Greenfield (1967) našli v tomto věkovém období pouze transientní
proteinurie u 2 % chlapců a 6 % děvčat. Významné však je, že u 91 % proteinurií
zjištěných v tomto věkovém období došlo později k projevům renálního onemocnění
nebo k hypertenzi. V zásadě je každá proteinurie v předškolním věku
prognosticky závažnější, než jsou proteinurie v dalším období maximálního růstu
a adolescence.
Od šesti let je výskyt IAP
častější, s maximem mezi 9 - 14 léty. Údaje o výskytu se v literatuře značně
liší, lze však předpokládat, že až 10 % všech dětí má v tomto věkovém období
IAP. Čím více vyšetření bylo u sledovaných dětí provedeno a čím více bylo při
vyšetření fixováno hyperlordotické postavení bederní páteře, tím bylo procento
nalezených proteinurií vyšší. Proteinurie se objevují především u rychle
vyrostlých, hubených dětí- průměrná výška dětí s ortostatickou proteinurií je
větší než u stejně starých dětí bez proteinurie- které mívají často bolesti
hlavy a sklon k nevolnostem a kolapsu. Velmi často při stání spontánně fixují
bederní páteř v hyperlordotickém postavení. Téměř výlučně se u nich jedná o
fixované nebo transientní ortostatické proteinurie. Ráno, při přechodu z leže
do vzpřímeného postoje se proteinurie může objevit již za 20-30 minut,
koncentrace bílkovin v moči bývá nejčastěji kolem 1g/l, výjimkou však nejsou
proteinurie až nefrotického charakteru. Téměř vždy se jedná o neselektivní
glomerulární proteinurie.
Provádí-li se stanovení
proteinurie v postupných mikčních vzorcích v průběhu celého dne, pak u dětí,
které mají nejvyšší koncentraci bílkovin v prvních, dopoledních mikčních
vzorcích, během dne koncentrace bílkovin klesá. Řada dětí s ortostatickou
proteinurií však mívá proteinuii jen v odpoledních a večerních hodinách,
obvykle tím intenzivnější, čím větší byla v průběhu dne jejich svalová námaha,
prochlazení a statická ortostáza.
Vyšetřování branců poskytuje
poznatky o výskytu IAP ke konci druhého decénia u mužů. Odpovídající údaje u
žen nejsou známy. Sinniah a spol. (1977) našli proteinurii u 2 % branců, von
Bornsdorf a spol. (1982) jen u 0,21 %, z toho bylo 0. 13 proteinurií
persistestních, 0,07 % ortostatických. Robinson a spol. (1980) našli u mladých
mužů s proteinurií v 10 % persistentní, v 15-20 % fixovanou a v 70-75 %
transientní ortostatickou proteinurii.
Se začátkem třetího decémia
většina ortostatických proteinurií vymizí, výskyt renálních onemocnění, hypertenze
a infekcí močových cest není u osob, které měly v dětství ortostatickou
proteinurii, významně častější než u osob, které proteinurii neměly.
Histologické nálezy u nemocných
s IAP jsou velmi různorodé. Jednoznačné patologické změny jsou podstatně častější
ve skupině persistentních proteinurií bez ohledu na věk. Von Bornsdorf a spol.
(1981) našli průkazné patologické nalezy u 25 % dvacetiletých mužů s
persistentní proteinurií. Výskyt hypertenze, snížení glomerulární filtrace nebo
vývoj renální insuficience však byly velmi ojedinělé a pokud se v dalším vývoji
onemocnění vyvinuly, tak až po dlouhém trvání proteinurie. U fixované
ortostatické proteinurie našli Dennis a Robinson (1985) nepochybné patologické
změny v biopsii jen u 8 % dvacetiletých mužů, u dalších 47 % popisují jen
hraniční segmentární nebo kapilární ztluštění glomerulární stěny a mírnou
fokální nebo segmentární hypercelulalitu, ale žádné změny bazální membrány. U
47 % nemocných s fixovanou ortostatickou proteinurií patologické změny nenašli.
Von Bornsdorf a spol. (1982) popisují u převážné většiny branců s fixovanou
ortostatickou proteinurií mesangiální, kapilární nebo arteriolární depozita C-3
složky komplementu a imunoglobulinu IgG.
Souhrnně lze říci, že v
současné době se řada autorů kloní k názoru, že ortostatické, ale i
persistentní IAP jsou zvláště u dospělých osob reziduálním a stacionárním
důsledkem zánětlivého onemocnění ledvin. Pokud u těchto stavů dochází k
progresi, je tak malá nebo tak pomalá, že jen málokdy vyústí do klinicky manifestního
onemocnění (Dennis a Robinson 1985, Robinson 1985a).
Změny exkrece bílkovin, ke
kterým dochází závisle na poloze těla, nejsou dosud jednoznačně a spolehlivě
vysvětleny. Tzv. ortostatický fenomén, tj. vzestup filtrace a exkrece bílkovin
u zdravých osob, ke kterému dochází po vzpřímení, je zřejmě hemodynamicky
podmíněn, neprojeví se ale klinicky manifestní proteinurií. Z toho je zřejmé,
že na vzniku klinicky manifestních proteinurií se musí uplatňovat ještě jiné,
zatím ne zcela jasné příčiny.
U fixovaných ortostatických
proteinurií je již bazální, klidová exkrece bílkovin v leže vyšší než u
zdravých osob, neprojeví se však klinicky manifestní proteinurií. Při vzpřímení
se exkrece zvýší v té míře, že se již klinicky proteinurií projeví, současně se
však změní i složení proteinurie:významně se zvýší filtrace a exkrece IgG
imunoglobulinu, tj. relativně selektivní proteinurie v leže se změní v
zřetelnou neselektivní glomerulární proteinurii. U zdravých osob a u
transientních ortostatických proteinurií k analogickým změnám selektivity
přitom nedochází. Robinson (1985) proto soudí, že u fixované ortostatické
proteinurie jsou již v klidových podmínkách, tj. v leže, změněny vlastnosti
glomerulární stěny (ultrafiltrační koeficient), tyto změny se však manifestují
až vlivem fyziologické adaptace hemodynamiky, ke které dochází při vzpřímení.
Ve smyslu bimodálního modelu glomerulární filtrace se při vzpřímení začnou na
transportu plasmatických bílkovin do ultrafiltrátu významně podílet velké, tzv.
zkratové póry bazální membrány. Hyperlordotické postavení bederní páteře
ortostatickou proteinurii zesiluje a zdůrazňuje její neselektivní charakter.
Nelze vyloučit, že při hyperlordóze dochází ke stlačení dolní duté žíly tlakem
zadní plochy jater s následnou renální venostázou. Analogické změny mohou
nastávat při ptóze ledvin s částečnou torsí ledvinné žíly a močovodu. Při
vzestupu žilního tlaku se sníží efektivní filtrační tlak v glomerulární
kapiláře a zvýší difuze bílkovin do ultrafiltrátu.
Většina IAP, zvláště fixované
ortostatické proteinurie v dětském věku, má velmi dobrou prognózu. Prognosticky
závažnější jsou persistentní IAP, zvláště v dospělosti a jakákoliv IAP v
předškolním věku. Pokud se v průběhu sledování IAP objeví změny v močovém
sedimentu, hypertenze nebo jiná renální či systémová symptomatologie, nelze na
původní diagnóze IAP dále setrvávat. V této situaci je zpravidla indikována
biopsie ledvin.
Další informace
Miroslav Engliš
.