Proteinurie při glomerulární onemocněních mají charakter glomerulární,
případně glomerulotubulární proteinurie a jsou téměř pravidelným příznakem
všech glomerulopatií. U jednotlivých onemocnění se však můžeme setkat se širokou
škálou nálezů od masivní proteinurie v rámci klinicky manifestního nefrotického
syndromu až po intermitentní hraniční proteinurie. Zhruba lze říci, že jak u
primárních, tak i u sekundárních membranosně – proliferativních a membranózních
glomerulonefritid, u fokálně segmentární glomerulosklerózy a u nefrotického
syndromu s minimálními změnami je proteinurie obligátním nálezem a velmi často
vyšší než 3. 5 g/d. Hricik a Smit
(1989) uvádějí, že 90 % všech nefrotických syndromů u dospělých se vyskytuje u
uvedených onemocnění. U dětí a mladistvých je nejčastější příčinou masivní
proteinurie nefrotický syndrom s minimálními změnami, až v 90 % všech případů.
U IgA nefropatie, u glomerulonefritidy s minimálními změnami a velmi zřídka u
mesangio-proliferativní glomerulonefritidy může proteinurie někdy chybět,
obvykle je nižší než 3,5 g/1 a výskyt nefrotického syndromu není častý.
Nefrotický syndrom s
minimálními změnami
(idiopatická, genuinní lipoidní nefróza, izolované poškození
pedicel, foot process disease, minimal change nephrotic syndrome, MCNS). MCNS
je charakterizován rychlým vznikem nefrotického syndromu a často masivní
proteinurií při minimálních změnách ve světelné mikroskopii. Elektronická
mikroskopie vykazuje velmi charakteristické změny architektury pedicel
viscerálního epitelu, které jsou obvykle popisovány-ne zcela výstižně - jako
tzv. fúze pedicel. Onemocnění se může vyvinout v každém věkovém období, je to
však především onemocnění dětí, zvláště chlapců. Maximum výskytu je kolem tří
let, 80 % všech onemocnění je u dětí do šesti let. Patogeneticky je MCNS zřejmě
projevem náhlé redukce negativních nábojů ve všech vrstvách stěny glomerulární
kapiláry. U případů s velmi vysokou proteinurií dochází k redukci elektronegativních
nábojů ve stěně kapiláry až na jednu třetinu původního stavu. Důsledkem poklesu
glomerulární elektrostatické repulse je vznik výrazné glomerulární selektivní
proteinurie, jejíž dominantní složkou je albumin. Filtrace plasmatických
bílkovin o větších efektivních poloměrech, především IgG, zůstává nezměněna.
MCNS je - s výjimkou kongenitální nefrózy finského typu - jediná nefropatie s
vysoce významným výskytem zcela selektivní glomerulární proteinurie. Uvádí se,
že až u 85 % všech případů je proteinurie selektivní. Jao a spol. (1973)
dokonce předpokládají, že pro spolehlivou diagnózu MCNS je nález selektivní
glomerulární proteinurie nezbytným předpokladem. Pokud u morfologicky
klasifikované MCNS chybí selektivní glomerulární proteinurie, má být o
správnosti diagnózy pochybováno. Diferenciálně diagnosticky přichází v úvahu
především fokálně segmentární glomeruloskleróza, u niž však je neselektivní
proteinurie takřka pravidlem. Pokud uvážíme, že při biopsii nemusí být vždy
zastiženy fokální změny v jux-taglomerulárních glomerulech, které jsou u
fokálně segmentární glomerulosklerózy nejčastěji postiženy, je taková
pochybnost o diagnóze oprávněná. Proteinurie u MCNS je často větší než 15 g/d,
většinou se však pohybuje v rozmezí 3 - 10 g/d. Intenzita proteinurie není
konstantní, variace během dne a den ze dne je dosti značná, ortostatická
závislost často zřetelná. Sledování proteinurie je u dětí někdy dosti obtížné,
proto se často stanoví jen poměr koncentrací bílkovin a kreatininu v náhodném
vzorku moče. Někteří pracovníci preferují k tomuto účelu druhý denní mikční
vzorek. O oprávněnosti takového postupu pojednáváme na jiném místě. ISKDC (1978) navrhla jako kritérium
nefrotické proteinurie u dětí exkreci větší než 40 mg bílkovin /hod/m2,
tj. více než
Fokálně segmentární glomeruloskleróza (FSG)
Klinický obraz onemocnění a morfologické změny při
biopsii v mnohém připomínají, zvláště na začátku onemocnění, MCNS. Ve většině
případů však onemocnění progreduje, dochází ke skleróze postižených glomerulů a
k tubulární atrofii s intersticiální zánětlivou reakcí. Během deseti let se až
u poloviny nemocných vyvíjí renální insuficience, většina ostatních má zřetelně
sníženou renální funkci, hypertenzi a neselektivní proteinurii. Idiopatická
forma FGS je častější u dětí, až 80 % případů v dětském věku probíhá pod
obrazem nefrotického syndromu a po MCNS je druhou nejčastější příčinou
nefrotického syndromu u dětí. Sekundární FGS je častější u dospělých, není tak
často provázena vznikem nefrotického syndromu jak je tomu u dětí, nefrotický
průběh onemocnění u dospělých však má podstatně horší prognózu než je tomu u
dětí. Sekundární FSG je stále častěji považována za specifický projev
hemodynamické maladaptace na částečný zánik renálního parenchymu při některých
onemocněních ledvin. Intenzivní glomerulární proteinurie je velmi
charakteristickým příznakem FSG. Matoušovic (1989) nenašel u žádné jiné primární
glomerulopatie u dospělých tak vysokou průměrnou proteinurii jako u FSG (7. 47
g/d), přitom 25 % nemocných mělo proteinurii větší než 10 g/d, 80 % všech
nemocných větší než 3,5 g/d. Intenzita proteinurie je u FSG na rozdíl od MCNS
- významně častěji spojena, zvláště při současné erytrocyturii a hypertenzi, s
horší prognózou. Proteinurie u FSG je téměř vždy neselektivní a resistentní při
léčbě steroidy. Celkem výjimečný - ale nesporný - je nález selektivní
glomerulární proteinurie u FSG.
Membranózní glomerulonefritis (extramembranózní,
perimembranózní glomerulonefritis)
Membranózní glomerulonefritis je onemocnění středního
věku, charakterizované postupnými nezánětlivými změnami bazální membrány, které
vedou k jejímu ztluštění a zvýšené propustnosti pro plasmatické bílkoviny.
Častější jsou primární, idiopatické formy onemocnění, membranózní
glomerulonefritis se však může vyvinout při jiných onemocněních, např. při
chronické hepatitidě typu B, při maligních tumorech, při SLE, jako projev
rejekční nefropatie, při léčbě zlatem, D-penicilinamidem aj. Průběh onemocnění
je pomalý, asi 20 % onemocnění končí do pěti let remisí, asi u 40 % nemocných
se během 15 let vyvine renální insuficience. Intenzivní proteinurie je
obligátním příznakem membranózní glomerulonefritidy. Matoušovic (1989) udává
průměrnou proteinurií u primárních membranózních glomerulonefritid 6,16 g/d,
přičemž 68 % všech nemocných mělo proteinurii vyšší než 3,5 g/d. Chybění
proteinurie nebo jen nevýrazná proteinurie mají vyvolat pochybnosti o správnosti
diagnózy membranózní glomerulonefritidy. Proteinurie u membranózní
glomerulonefritidy je glomerulární a nejčastěji neselektivní. Nález selektivní
proteinurie - především na začátku onemocnění - patří k řídký nálezům.
Membranózní glomerulonefritis je nejčastější příčinou nefrotického syndromu u
dospělých. Čím je proteinurie větší, tím je - zvláště při současné
erytrocyturii - prognóza onemocnění horší.
Membranózně - proliferativní glomerulonefritis
(membranózně-proliferativní glomerulonefritis I. a III. typu,
membranózně-proliferativní glomerulonefritis II. typu, nefropatie denzních
depozit)
Membranózně - proliferativní glomerulonefritidy jsou
téměř vždy provázeny výraznou proteinurií. Nepřítomnost proteinurie diagnózu
prakticky vylučuje. Matoušovic (1989) udává u primárních membranózně -
proliferativních glomerulonefritid I a III. typu průměrnou proteinurii 6. 5
g/d, přičemž 65 % nemocných mělo proteinurii větší než 3. 5 g/d a jen 14 %
nemocných menší než 1,5 g/d. Výskyt nefrotického syndromu je u membranózně -
proliferativních glomerulonefritid velmi častý. Na začátku onemocnění a při
ještě nesnížené glomerulární filtraci může být proteinurie někdy selektivní,
při větší proteinurii, při nefrotickém syndromu a při již trvalém poklesu
glomerulární filtrace je proteinurie prakticky vždy neselektivní.
Mesangiálně - proliferativní glomerulonefritis
Jedná se o jednu z nejčastějších forem glomerulonefritid
u dospělých. Proteinurie je často jen mírná, glomerulární a neselektivní,
nefrotická proteinurie je výjimkou. Matoušovic (1989) udává u primárních
mesangiálně - proliferativních glomerulonefritid průměrnou proteinurii 1,93
g/d, přičemž 25 % nemocných mělo proteinurii menší než 0,3 g/d a jen 14 %
nemocných větší než 3,5 g/d.
IgA nefropatie (Bergerova nemoc)
Jedná se o relativně častou nefropatii s depozity IgA
imunoglobulinu v glomerulech. Charakteristickým klinickým příznakem IgA
nefropatie je glomerulární erytrocyturie bez současné proteinurie nebo jen s
mírnou proteinurií do 1,5 g/d. Zřetelnější proteinurii nad 1,5 g/d nacházíme
asi u 10-15 % nemocných. Proteinurické formy IgA nefropatie mají horší
prognózu. Asi u 20 % nemocných s proteinurií se jedná o selektivní glomerulární
proteinurii, prognóza těchto nemocných je lepší, údaje o úspěšnosti léčby steroidy
však nejsou jednotné. U většiny nemocných je proteinurie neselektivní, dosti
často se jedná o smíšenou glomerulotubulární proteinurii i při ještě nevýrazném
poklesu glomerulární filtrace. Podíl tubulární proteinurie přitom pozitivně
koreluje s rozsahem tubulointersticiálních regresivních změn. Nemocní s
neselektivní glomerulární nebo glomerulotubulární proteinurií mají horší
prognózu a léčba steroidy u nich není úspěšná.
Glomerulonefritis s minimálními proliferačními
změnami
Nález glomerulární neselektivní proteinurie nad 3,5 g/d
je u tohoto onemocnění výjimkou. Matoušovic (1989) u 25 % nemocných proteinurii
vůbec neprokázal, dalších 50 % nemocných mělo proteinurii nižší než 1,5 g/d.
Souhrnně lze říci, že u chronických glomerulopatií
nacházíme nejčastěji různě intenzivní neselektivní glomerulární proteinurie. S
výjimkou MCNS můžeme prokázat selektivní glomerulární proteinurii jen ojediněle
u membranózní, membranózně proliferativní a glomerulonefritidy, FSG a u IgA
nefropatie. Platí, že čím je u chronických glomerulopatií - s výjimkou MCNS
-proteinurie vyšší a čím déle trvá, tím je vyšší i morbidita podmíněná důsledky
ztrát bílkovin a tím je horší i prognóza onemocnění. Intenzitu proteinurie je
přitom třeba hodnotit ve vztahu ke změnám glomerulární filtrace: neměnná
proteinurie při klesající glomerulární filtraci je projevem zhoršující se
glomerulární propustnosti pro transport plasmatických bílkovin nebo klesající
tubulární resorpce bílkovin. Trvalý pokles proteinurie na hodnoty nižší než 2
g/d, nebo vymizení manifestní proteinurie při zachovalé glomerulární filtraci
jsou prognosticky příznivým příznakem. S progresí onemocnění a postupným
zánikem renální funkce se u všech glomerulopatií začíná vyvíjet smíšená
glomerulotubulární proteinurie, která je obvyklým nálezem při chronické renální
insuficienci.
Akutní postinfekční glomerulonefritis
Proteinurie v časné fázi akutní postinfekční
glomerulonefritidy nepřesahuje obvykle 2 g/d. Proteinurie nefrotického rozsahu
nacházíme spíše u dospělých nemocných, podstatně méně často u dětí. Při
příznivém klinickém vývoji onemocnění intenzita proteinurie rychle klesá, ale
stopová transientní nebo intermitentní proteinurie ortostatického charakteru
může přetrvávat ještě i řadu měsíců po odeznění klinických příznaků. Ústup
klinické symptomatologie při perzistující proteinurii může být projevem
vyvíjející se chronické postinfekční glomerulonefritidy.
Subakutní rychle progredující glomerulonefritis
antirenálního typu. (rapid progressive glomerulonephritis)
Morfologickým
korelátem onemocnění je intra-a extrakapilární fibrózně se jizvící proliferace
parietálního epitelu, které vedou k rychlému zániku glomerulu a vývoji
renálního selhání během týdnů nebo měsíců. Proteinurie bývá různého rozsahu,
téměř vždy se jedná o neselektivní glomerulární proteinurii, proteinurie
nefrotického rozsahu není častá. Pro diagnózu a prognózu onemocnění má
proteinurie malý význam.
Miroslav Engliš
.