Proteinurie při tubulointersticiálních
nefropatiích
má charakter, intenzitu a vývoj značně závislý na etiopatogenezi jednotlivých
onemocnění a na sekundárních glomerulárních a vaskulárních změnách, které se v průběhu
primárního onemocnění mohou paralelně vyvíjet. Při převažující lokalizaci
onemocnění v kortikální zóně ledvin a postižení stočených částí proximálních
tubulů se zpravidla vyvíjí kompletní tubulární proteinurie s proporcionální
albuminurií, která je podmíněná sníženou resorpcí albuminu při nezměněném
rozsahu jeho filtrace v glomerulech. Proteinurie se obvykle pohybuje v rozsahu
0,5 – 1, 5 g/d, větší proteinurie je již projevem současného nebo sekundárního
poškození glomerulů. Do této skupiny patří proteinurie při chronické intoxikaci
kadmiem, při depleci draslíku, u balkánské nefropatie, u tzv. analgetické
nefropatie, někdy proteinurie při exkreci Bence-Jonesovy bílkoviny u
monoklonálních gamapatií, při hyperlysozymurií u myelomonocytárních hemoblastos,
po transplantaci ledvin, při rejekční nefropatii aj.
U intersticiálních nefropatií s predilekčním postižením
dřeně ledvin a papil, tj. především při ascendentní bakteriální pyelonefritidě
a při refluxové a obstrukční nefropatii, může proteinurie - zvláště na začátku
onemocnění - zcela chybět a vyvíjí se až později souběžně s poklesem
glomerulární filtrace. I v těchto případech sice může mít tubulární charakter,
častěji však již je důsledkem sekundárních změn glomerulů a má
glomerulotubulární nebo jen glomerulární charakter.
Chronická intoxikace kadmiem
Při dlouholeté inhalaci nebo ingesci rozpustných
sloučenin kadmia dochází k jeho akumulaci ve tkáních ve formě metaloproteinů.
Ohrožení jsou především pracovníci v metalurgických provozech při výrobě a
zpracování zinku, při tzv. práškové metalurgii a ve výrobnách akumulátorů a
baterií. K intoxikaci ingescí dochází při kontaminaci vody a půdy průmyslovým
spádem sloučenin kadmia, např. onemocnění Itai-Itai v Japonsku.
Postižení ledvin se projeví tubulární dysfunkcí ve formě
Fanconiho syndromu s proteinurií tubulárního charakteru, glykosurií,
aminoacidurií, hyperkalciurií, případně i poruchou acidifikační a koncentrační
schopnosti ledvin. Proteinurie se objevuje zpravidla dříve než ostatní projevy
tubulární dysfunkce, výjimečně však může i při rozvinuté symptomatologii
Fanconiho syndromu chybět. Má charakter kompletní tubulární proteinurie s
převahou exkrece nízkomolekulových bílkovin o relativní molekulové hmotnosti 10
- 30 kD a většinou nepřekročí 1 g/d. Intenzita proteinurie významně pozitivně
koreluje s kumulativní dávkou kadmia a množstvím kadmia vylučovaného do moče.
Po odchodu nemocných z toxického prostředí proteinurie obvykle přetrvává, ale
nemá tendenci se dále zhoršovat.
Analgetická (fenacetinová) nefropatie
Etiologie a patogenese intersticiální nefropatie po
dlouholetém abusu analgetik nejsou dosud uspokojivě vysvětleny. Onemocnění se
vyvíjí po pěti a více létech systematického užívání analgetických směsí
obsahujících fenacetin, kofein, kyselinu acetylosalicylovou, amidopyrin a
antipyrin. Při podávání jednotlivých analgetik k vzniku nefropatie nedochází,
fenacetin je ostatně jako analgetikum předpisován prakticky výlučně jen ve
směsích. Nelze vyloučit individuální dispozici k vývoji nefropatie, která by
vysvětlovala, proč není onemocnění jednoznačně závislé na kumulativní dávce
podaných analgetik. Častější výskyt onemocnění v geografických oblastech s
vyšší průměrnou roční teplotou může svědčit pro účast dehydratace při vzniku
onemocnění.
Hlavním příznakem renálního poškození není proteinurie,
ale erytrocyturie a histurie, podmíněné papilární nekrosou. Pokud je
proteinurie přítomná, mívá spíše glomerulotubulární charakter a nepřekročí
hodnoty 2-3 g/d. Obvyklá jsou přítomnost renální tubulární acidózy, pokles
koncentrační schopnosti ledvin a zvýšené ztráty sodíku do moče. Glykosurie,
aminoacidurie a hyperkalciurie většinou chybějí. Po vysazení analgetik se
charakter proteinurie nemění a při stabilizované glomerulární filtraci může
proteinurie po léta přetrvávat.
Balkánská nefropatie
Onemocnění se vyskytuje v povodích některých balkánských
řek v hraničních oblastech Srbska, Rumunska a Bulharska. Je provázeno typickou
kompletní tubulární proteinurií. Etiologie a patogeneze nejsou vysvětleny,
předpokládá se, že vyvolávající příčinou je ingesce látek z půdy nebo z vody v
oblastech výskytu. Na našem území nebylo onemocnění dosud popsáno.
Proteinurie při tkáňové depleci draslíku
Tkáňová deplece draslíku vyvolává funkční a organické
změny tubulů a intersticia ledvin a může být provázena kompletní tubulární
proteinurií nevelkého rozsahu (0,5-1,5 g/d). Funkčně podmíněná kaliopenická
proteinurie se po suplementaci draslíku obvykle rychle upraví. U renálních onemocnění
spojených se ztrátami draslíku je však obtížné rozhodnout, zda regresivní
tubulointersticiální změny jsou příčinou nebo důsledkem draslíkové deplece.
Proteinurie při jiných intersticiálních
nefropatiích
Intersticiální nefropatie mohou být vyvolány řadou
nejrůznějších příčin: ionizovaným zářením, imunologickou reakcí (např. po
transplantaci ledviny), metabolickými vlivy při dně, hyperkalciurii,
hyperkalcémii, hyperoxalurii, při obstrukci vývodných cest močových, při
vesikorenálním refluxu moče, infekcí při ascendentní pyelonefritidě aj. Při
všech těchto onemocněních nemá proteinurie obvykle jednoznačný tubulární
charakter. Většinou zde nacházíme glomerulotubulární nebo jen glomerulární
proteinurie.
Další informace
Miroslav Engliš
.