Posuzování stavu výživy je vždy komplexním procesem a zahrnuje klinická a
laboratorní vyšetření
Anamnéza
V anamnéze pátráme po
změnách hmotnosti, zvracení, průjmech, operacích nebo traumatech v nedávné
anamnéze, hodnotíme vztah zjištěných chronických onemocnění ke stavu výživy,
pátráme po chronických onemocněních nebo abnormalitách trávicího ústrojí
(chronická pankreatitida, intolerance mléka, střevní záněty), hodnotíme rovněž
sociální faktory, alkohol, případné lékové závislosti, dietní zvyklosti, stav chrupu,
užívání léků , které ovlivňují příjem a utilizaci živin.
Antropometrická vyšetření
- u dětí vždy porovnáváme hmotnost i výšku
s růstovými tabulkami a grafy,
- u dospělých je v poslední době využíván
k hodnocení vztahu tělesné hmotnosti a výšce tzv. body mass
index (BMI). BMI je váha/výška2. Za normálních okolností se BMI pohybuje
v rozmezí od 20 do 25 kg/m2. Existují však i jiné indexy
k určení ideální tělesné hmotnosti např. Brocův index, Rohrerův index
nebo Verdonckův index nebo váhově výškový index podle Hejdy a Hátleho,
- hodnocení BMI selhává u kwashiorkor-like
malnutrice, kdy bývá zachovalá tuková tkáň,ale trpí svalová tkáň. Zde má
mnohem větší význam posouzení změny tělesné hmotnosti. Hraniční je,
jestliže nemocný ztratil 8-10 % tělesné hmotnosti za poslední měsíc nebo
10 ‑ 15 % za poslední 3 měsíce,
- měření množství tělesného tuku pomocí kaliperu –
pomocí kaliperu lze změřit tloušťku kožní řasy za použití standardního
tlaku (10 g/mm2). Obvykle se kaliperem měří tloušťka kožní řasy nad
tricepsem, je však prokázána lepší korelace mezi změnami hmotnosti a
součtem kožních řas nad tricepsem a lopatkou, měření se však provádí až na
10 místech těla. Správné měření a hodnocení však vyžaduje přísnou
standardizaci postupu,
- dalšími antropometrickými ukazateli jsou obvod
paže a obvod svalů paže. Obvod paže se měří páskovým, nejlépe kovovým
metrem. Hodnotí se tak, že se z naměřené hodnoty odečte podíl
připadající na podkožní tuk (ten se vypočítá z tloušťky kožní řasy
nad tricepsem) a takto se určí obvod svalů paže. Hodnocení se provádí
pomocí tabulky,
- informace o složení těla lze získat také
dalšími, náročnějšími metodami: pomocí bioelektrické impedance (změny
tělesného odporu při průchodu elektrického proudu různými tkáněmi podle
množství tukové tkáně), pomocí měření tělesné denzity pomocí vážení pod
vodou, stanovením tělesného dusíku pomocí neutronové aktivační analýzy
nebo stanovením tělesného tuku pomocí ultrazvuku nebo computerové
tomografie.
Biochemické metody posuzování stavu výživy
Nejčastěji se užívá sledování
koncentrací celkových plazmatických bílkovin, albuminu, bílkovin s krátkým
poločasem, vylučování kreatininu, 3-methylhistidinu a dusíkové bilance.
Ideálním parametrem je bílkovina, která má relativně krátký poločas, malý
distribuční objem a její koncentrace je závislá především na stavu výživy.
- Albumin (molekulová hmotnost 66 000) je
především indikátorem viscerální deplece bílkovin, klesá-li jeho
koncentrace v nepřítomnosti stresu nebo je-li nejméně 7 dní
patologicky nízký při stresu, signalizuje to nutriční deficit typu
kwashiorkoru. Albumin je však špatným indikátorem časné proteinové
malnutrice, protože jeho koncentrace v séru se vzhledem k jeho
relativně dlouhému poločasu (20 dní) mění jen velmi pomalu.
- Transferin (molekulová hmotnost 77 000) je globulin
syntetizovaný v játrech, má poločas 8 - 9 dní a poměrně malý
tělesný pool – je proto vhodným ukazatelem stavu viscerálních bílkovin a
jejich změn.
- Prealbumin (prealbumin binding thyroxin) má
poločas jen asi 2 dny a molekulovou hmotnost 61 000, jeho tělesná zásoba
je velmi nízká. Každý stav, u kterého vázne syntéza bílkovin vede rychle
k jeho poklesu (velmi krátký poločas však může být i na závadu,
protože změny jsou tak rychlé a možnosti ovlivnění jinými faktory takové,
že tyto bílkoviny nemusí signalizovat jen nutriční stav.
- Cholinesteráza (pseudocholinesteráza) – bývá
někdy používána jako doplňkové vyšetření stavu výživy. Naměřená aktivita
pseudocholinesterázy v podstatě koreluje s rychlostí biosyntézy
albuminu. Pokles aktivity signalizuje převahu katabolismu bílkovin nad
anabolismem.
- Retinol vázající bílkoviny – rovněž lze užít
k posouzení stavu viscerálních bílkovin, citlivost je však vzhledem
ke krátkosti poločasu (10 hodin) tak velká, že sledování není vhodné pro
klinickou praxi.
- Vylučování kreatininu do moči – vychází se
z předpokladu, že exkrece kreatininu je konstantní a je závislá na
množství tělesné svalové hmoty, předpokládá se, že odpad 1 g kreatininu do moči
odpovídá 17 – 20 kg
hmotnosti svalové hmoty. Někdy se rovněž hodnotí poměr mezi zjištěným
24hodinovým vylučováním kreatininu k očekávanému vylučování u
zdravého dospělého člověka stejné výšky a pohlaví. Výpočet se udává
v procentech očekávané hodnoty a označuje se jako kreatinin-výškový
index (KVI). Problém u tohoto vyšetření je v tom, že je řada faktorů,
které mohou sekreci kreatininu ovlivnit. U nemocných po traumatu je rovněž
užití tohoto indexu sporné.
- 3-methylhistidin je aminokyselina, která je
přítomná v myofibrilárních bílkovinách. Vylučuje se zcela do moči,
dále se již nemetabolizuje. Teoreticky lze tedy předpokládat, že zachycuje
celý metabolický obrat svalů. Při tomto vyšetření je nutno zajistit
naprosto spolehlivý 24hodinový sběr moči a vyšetření vyžaduje analyzátor
aminokyselin.
- K průběžnému sledování nemocných a
k získání základních informací o metabolické situaci tělesných
bílkovin slouží rovněž sledování dusíkové bilance.
- Změny plazmatického aminogramu – popisuje se, že
děti s kwashiorkorem mají poměr některých neesenciálních aminokyselin
k některým aminokyselinám esenciálním větší než 3, zatímco za
fyziologických okolností je u dětí tento poměr pod 2.
Imunologická vyšetření
Poruchy výživy způsobují
snížení imunitní odpovědi, postižena je především buněčná imunita. Mezi imunologická
vyšetření patří: zjišťování počtu lymfocytů, lymfocytární transformační test,
snížení chemotaxe neutrofilů, deficity v IgG a C3 složce komplementu,
kožní testy.
- Vyšetření počtu lymfocytů – počty lymfocytů mezi
0,9 – 1,5 x 109/l jsou hraniční, hodnoty pod 0,9 x 109/l jsou patologické
a znamenají malnutrici především typu kwashiorkoru. Je však řada faktorů,
které mohou toto vyšetření ovlivnit (infekce, sepse, stres, terapie
nádorových onemocnění – cytostatika.
- Stanovení odpovídavosti na intradermálně podané
kožní antigeny. K podání se volí antigeny, u nichž lze předpokládat
předcházející setkání organizmu s příslušným agens. Používají se
následující antigeny: Candida albicans, diftérie, tetanus, toxoplasmóza,
tuberkulin. Do kůže se injikuje přísně intradermálně 0,1 ml patřičně
naředěného antigenu na volární stranu předloktí. Reakce se odečítá za 24 a 48 hodin. Jako
adekvátní se hodnotí infiltrát o průměru většinou nad 5 mm. Pokud je reakce
pozitivní alespoň na jeden antigen, imunosuprese navozená malnutricí je
nepravděpodobná (hodnocení je komplikováno faktory, které ovlivňují
imunitní odpověď nezávisle na stavu výživy – infekce, sepse,
imunosupresiva, metabolické poruchy atd.).
- Z dalších testů se používá stanovení počtu
T dependentních lymfocytů (s povrchovým angtigenem CD3 nebo testy na
stimulaci syntézy DNA v lymfocytech po expozici lymfocytů
specifickými mitogeny.
Řadu uvedených vyšetření lze
hodnotit buď jednotlivě nebo komplexně. Jedním z příkladů je prognostický nutriční index Mullenův.
Další informace
Klinická
biochemie v intenzivní péči
Definovaná
výživa
Pavel Živný