RIFLE
klasifikace (Risk, Injury, Failure, Loss, End stage) je klasifikace akutního
renálního postižení, která vychází ze základních měřitelných ukazatelů:
sérového kreatininu, glomerulární filtrace a minutové diurézy. RIFLE
klasifikace přispěla k celosvětovému sjednocení definice akutního
postižení ledvin a vede k možnosti porovnat výskyt renálního poškození a
selhání v různých regionech, klinických stavech a při různých
terapeutických postupech. Jedná se o logický, dostatečně citlivý a spolehlivý způsob
odhadu stupně postižení ledvinových funkcí a některý ze stupňů lze prokázat
přibližně u dvou třetin pacientů ICU.
Princip klasifikace
RIFLE u akutního renálního selhání
Základní testy pro klasifikaci akutního renálního selhání
ve schématu RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage) jsou všeobecně
používaná kriteria. Klasifikace vychází a) ze sérového kreatininu, dynamiky jeho vzestupu nebo poklesu GFR, b)
z hodnoty objemu moče za čas. Jednotlivé hodnoty cut-off jsou zvoleny tak,
aby v počínajících stadiích měly maximalizovanou senzitivitu (zachyceno
více rizikových nemocných, z nichž část renální selhání nemá) a naopak aby
v konečných stadiích byla maximalizována specifičnost (klasifikována je
jen část nemocných splňující přísnější kriteria). Na rozsáhlém souboru více než
120 000 pacientů analyzoval Bagshaw frekvenci výskytu jednotlivých stadií RIFLE
(R, I nebo F) určených v den přijetí a vztah k mortalitě. Celkem bylo akutní
poškození ledvin identifikováno u 36 % pacientů (a bez postižení 64 %). Mortalita během
hospitalizace se zvyšovala s rostoucím stadiem RIFLE klasifikace.
Podrobnosti Bagshawovy práce dále uvádíme pro jednotlivá stadia spolu
s popisem jejich charakteristiky.
Stadium R (Risk)
Je-li jako
kriterium použita diuréza za čas, jsou do tohoto pásma zařazení pacienti, u
kterých byla po dobu 6 až 12 hodin diuréza pod 37,5 ml/h, resp. pod 900 ml/den
(přepočty pro osobu s hmotností 75 kg). Zvýšení kreatininu o 50 – 100 %
proti bazální hodnotě zvyšuje senzitivitu, vyšší zvýšení kreatininu (nad 100 %
pro výchozí hodnotě) je totiž prokazatelně spojeno se zvýšenou mortalitou nebo
přinejmenším s podstatně horším stavem funkce ledvin při dimisi. Ve
smíšené populaci pacientů na jednotkách intenzívní péče bylo v tomto
stadiu identifikováno pomocí diurézy 4,9 % pacientů, pomocí kreatininu 14,3 %,
společně 16,2 %, mortalita byla 17,9 %.
Stadium I
(Injury)
Omezená diuréza
s využitím předchozích cut-off hodnot trvá více než 12 hodin. Nejen pro
toto, ale pro ostatní stadia platí, že pokud jedno z kriterií klasifikuje
pacienta do nižší (méně příznivé) kategorie, použije se toto zařazení. Ve
smíšené populaci v intenzívní péči bylo v tomto stadiu 4,8 % pacientů
podle kriteria diurézy, 11,0 % podle kreatininu a 13,6 % společně, mortalita
byla 27,7 %.
Stadium F
(Failure)
Diuréza je výrazně
snížena po dobu 24 hodin, hraniční hodnotou je diuréza 20 ml/h nebo pod 500
ml/den (při přepočtu pro osobu s hmotností 75 kg je to pod 22,5 ml/h nebo
540 ml/den), případně výskyt anurie po dobu 12 hodin. Kriteria pro glomerulární
filtraci zahrnují možnost detegovat akutní zhoršení dosud stabilizovaného
chronického selhání ledvin. Ve smíšené populaci v intenzívní péči bylo ve
stadiu F 1,7 % pacientů podle kriteria diurézy, 5,1 % podle kreatininu a 6,3 %
společně, mortalita byla 33,2 %.
Stadia L (Loss) a E (End stage) jsou stadia charakterizovaná detailním
rozborem stavu pacienta a komplexním vyhodnocením všech dostupných klinických i
laboratorních údajů.
Logika RIFLE
klasifikace je vysoce oprávněná a měla by se rychle ujmout v praxi,
zejména na jednotkách intenzívní péče (JIP). Pacienti přijímaní na JIP jsou
klasifikováni do pásma R, I nebo F s frekvencí přesahující sumárně 30 % a
jejich mortalita se s rostoucím pásmem zvyšuje a přesahuje 25 %
v pásmu F. Celkově je ale průměrná odhadovaná mortalita pacientů
v intenzívní péči s postižením ledvin libovolného typu a stupně nad
50 % (Uchino v mezinárodní multicentrické studii 60 % s 95%
konfidenčním intervalem 58 – 63 %, Lin uvádí 65 % u extrakorporální membránové
oxygenace, Kresse v retrospektivní studii uvádí mortalitu 60 – 79 %). Čím
vyšší je stupeň v RIFLE klasifikaci, tím je tedy vyšší mortalita, delší
pobyt na intenzívním lůžku a vyšší náklady na ošetřování. Je pochopitelné, že
se může pacient přesouvat do stadia rizika (a následujících) i ze stavu
klasifikovaného „bez akutního poškození ledvin“, je možné, že u pacienta může
během 24 hodin dojít k posunu do vyššího než následujícího pásma (například
z pásma R do pásma F). Vždy ale platí, že pacient v pásmu R je ve vysokém
riziku přechodu do pásma I a analogicky pacient v pásmu I je ve vysokém
riziku přechodu do pásma F.