Sepse je stav, při kterém dochází k diseminaci infekčních agens (nebo produktů infekce, toxinů) do krevního oběhu nebo tkání. Důsledkem sepse jsou oběhové poruchy (změna krevního tlaku, srdeční frekvence), metabolické poruchy (zvýšení tělesné teploty, změna hormonální regulace se změnou utilizace substrátů) poruchy imunitní odpovědi a další. Jedná se o závažný život ohrožující stav s vysokou mortalitou, která dosahuje kolem 25 % u všech pacientů, u nichž je sepse diagnostikována, ale až kolem 50 % u nemocných postižených septickým šokem.

Klasifikační kriteria sepse souvisejí s definicí syndromu systémové zánětlivé reakce (SIRS), jehož součástí je sepse i septický šok. Příznaky prokazující sepsi jsou typické i pro SIRS.

Stadia sepse podle „Consensus Conference“, USA 1992

Příznak	sepse	těžká sepse	septický šok
alterace chování/vědomí	-	+	+
horečka > 38,3 °C nebo hypotenze < 36°C	+	+	+
tachypnoe > 20.min^-1 nebo PaCO₂ < 4,3 kPa	+	+	+
tachykardie > 90.min^-1	+	+	+
leukocyty > 12 . 10⁹/l nebo < 4 . 10⁹/l nebo > 10 % tyčkových forem	+	+	+
dysfunkce nebo hypoperfuze orgánů	-	+	+
hypotenze	-	+	+
hypotenze i po doplnění objemu tekutin	-	-	+

Uvedená klasifikace vychází z jednoduchých, běžně dostupných parametrů, jako je tělesná teplota, frekvence dechu a pulzu a krevní tlak. Z laboratorních parametrů mezi ně patří jen p_aCO₂, počet leukocytů a jejich tyčkovitých forem. Obecně je navíc u pokročilejších stadií sepse formulován požadavek na zjištění dysfunkce nebo hypoperfuze orgánů bez upřesnění parametrů, kterých má být užito. Z definice sepse zmizel dřívější požadavek na přítomnost mikroorganismů v cirkulaci.

Příznaky 1. stadia, označovaného jako „sepse“ jsou totožné s příznaky syndromu systémové zánětové odpovědi“ (SIRS), který představuje sepsi nadřazenou pojmovou množinu. Pojem i definice SIRS jsou odrazem toho, že stejný patofyziologický i klinický obraz, jaký vidíme u sepse, lze najít i u některých neinfekčních stavů, jako je polytrauma, rozsáhlé popálení, akutní nekróza pankreatu, akutní systémový erytematodes, některé neoplázie nebo reakce štěpu proti hostiteli.

Při uvedené definici sepse zaniká patofyziologický i patobiochemický podklad metabolických změn nacházených při sepsi. Na jejich rozpoznání, sledování dynamiky vývoje a úspěšnosti či selhání léčby se významným způsobem podílí klinická biochemie. Komplexní pohled na dynamiku vývoje sepse s přihlédnutím k metabolickým i oběhovým změnám a jejich odrazu v klinicko-biochemických parametrech podali v r. 1979 Siegel a Cerra. Na základě současného sledování hemodynamických a biochemických změn definovali 4 stadia sepse, jejichž přehled je uveden v tabulce.

Dělení sepse (podle Siegela a Cerry).

Stadium A kompenzované sepse	Stresová odpověď jako u traumatu či po větší operaci. Zvýšený srdeční výdej, frekvence a kontraktilita. Zvýšená spotřeba kyslíku. Bez metabolických abnormalit.
Stadium B metabolické insuficience	Hyperdynamický oběh zvýrazněn. Klesá extrakce kyslíku, není kryta potřeba periferie. Metabolická acidóza.
Stadium C respirační insuficience	Vývoj hypotenze při normálním či zvýšeném srdečním výdeji. Další pokles arteriálního vaskulárního tonu. Respirační insuficience.
Stadium D kardiální insuficience	Hypotenze se prohlubuje. Klesá srdeční výdej a kontraktilita. Městnání v malém oběhu. Krytí potřeb periferie dále zhoršeno.

Toto dělení bylo sice pozitivně přijato řadou autorů, ale v širší praxi se příliš nevžilo, nejspíše pro značné nároky na technické vybavení, nutné k měření potřebných údajů a dále pro nezbytnost komplexního počítačového hodnocení v reálném čase. Pokud jde však o objektivitu přístupu, nebylo toto dělení žádným z později navržených systémů předstiženo. Dnes by ovšem byly některé pohledy diskutovatelné, např. pojetí stadia D jako téměř čisté srdeční insuficience. Nicméně nám toto dělení umožňuje uvědomit si propastný rozdíl mezi stadiem A kompensované sepse a stadiem B, kdy dochází k metabolické insuficienci. V následujících tabulkách je vývoj nálezů hemodynamických, endokrinologických, krevních plynů i změny v metabolismu sacharidů, proteinů a lipidů a jejich vliv na klinicko-biochemické parametry.

Ve stadiu A je příjem kyslíku zvýšen a jeho arteriovenózní diference (a-v DO₂) zachována až zvýšena. Je zvýšená tvorba laktátu. K té přispívá částečný blok glykolýzy na úrovni pyruvátu, popsaný již u metabolické odpovědi na trauma. K této blokádě dochází bez ohledu na dostupnost O₂. Laktát je ale játry využíván ke glukoneogeneze a ke zvýšení laktatémie nedochází. V tomto stadiu ještě probíhá lipolýza, zvyšují se proto hladiny NEMK, organismus kryje významnou část energetické potřeby β-oxidací a z produkce ketolátek. Je už vystupňována tvorba močoviny, ale katabolismus a negativita N-bilance nenabývají ještě hrozivých rozměrů. Triacylglyceroly nestoupají, je možné podávání tukových emulzí, které budou energeticky využity. Acidobazický nález je víceméně normální.

Ve stadiu B příjem kyslíku tkáněmi klesá a snižuje se a-v DO₂. Játra nestačí již laktát zpracovat a dochází k hyperlaktatémii. Za prognosticky nepříznivé jsou u sepse považovány plazmatické hodnoty > 3,5 mmol/l. Lipolýza klesá, snižuje se produkce ketolátek i β-oxidace a tím využití tuků jako zdrojů energie. Postupné zvyšování triacylglycerolů (> 4 mmol/l) znemožňuje přívod tukových emulzí. Glukoneogeneza se dále stupňuje a jejími substráty se ve zvýšené míře stávají aminokyseliny uvolňované katabolismem tkáňových bílkovin, ať už jde o aminokyseliny uvolněné do oběhu přímo, nebo o alanin a glutamin, vzniklé přenosem aminoskupin z valinu, leucinu a isoleucinu na pyruvát a glutamát při energetickém využití aminokyselin s větvenými řetězci ve svalových buňkách. S tím jsme se setkali již u metabolické odpovědi na trauma, ale u sepse nabývají tyto děje hrozivých rozměrů, hovoří se o „septickém autokanibalismu“. Negativita N-bilance se zvyšuje, množství vylučované urey může dosahovat 800 až 1100 mmol/den, devastace tělesných bílkovin se stává pro nemocné osudnou. Po zkatabolizování 40% bílkovin myokardu dochází k srdečnímu selhání. Acidobazicky zjišťujeme smíšenou poruchu, metabolickou acidózu + respirační alkalózu. Ta v dalším průběhu přechází v respirační acidózu, pokud není pacient uměle ventilován.

Biochemické změny jdou ruku v ruce se změnami parametrů hemodynamických. Přes postupně se zvyšující srdeční frekvenci, kontraktilitu myokardu i srdeční minutový objem, klesá výrazně odpor v periferním cévním řečišti. Následkem je pokles středního arteriálního tlaku. Přechod do multiorgánové dysfunkce až selhání je logickým vyústěním popsaných změn.

Na patofyziologii a patobiochemii sepse se významně uplatňují aktivované mediátorové sítě. Jejich aktivace je významně spoluzodpovědná za vývoj víceorgánové dysfunkce (MODS), k němuž v průběhu sepse může dojít a který může plynule přecházet v víceorgánové selhání (MOF).

Vývoj hemodynamických, endokrinologických nálezů a nálezů krevních plynů v sepsi (podle Siegla a Cerry).

Parametr

Stadium 1

Stadium 2

Stadium 3

Stadium 4

Vývoj hemodynamických parametrů

srdeční frekvence	↑	↑↑	↑N	↑N↓
kontraktilita myokardu	↑	↑↑	N↓	↓↓
srdeční min. objem	↑	↑↑↑	↑N	↓↓
střední arteriální tlak	N↑	N↓	↓	↓↓
střední tlak v art.pulmon.	N	N↑	↑	↑↑
plicní kapilární tlak	N↓	↓N	N↑	↑↑
odpor v periferním řečišti	N↓	↓↓↓	↓↓	↓N↑

Vývoj endokrinních nálezů

inzulin	N↑	↑↑	↑N	N↓
glukagon	↑↑	↑↑↑	↑↑↑↑	↑↑↑↑
kortizol	↑	↑↑	↑↑	↑↑
katecholaminy	N↑	↑↑	↑↑	↑↑↑
růstový hormon	N↓	↓↓	↓↓	↓↓↓
T₄	N	↓	↓↓	↓↓↓
T₃	N	N↓	↓	↓↓
T₄/T₃	N	↓	↓↓	↓↓↓

Vývoj nálezů krevních plynů

a-v DO₂	N↑	↓	↓↓	↓N↑
příjem O₂tkáněmi	↑	↓	↓↓	↓↓↓
acidobazie	N	MAC+RAL	MAC+RAC	MAC+RAC
pH	N	↑	↓	↓↓
pCO₂	N	↓	↑	↑↑
ventilace	↓	↓↓	N↑	↑↑
plicní zkraty	N	N↑	↑	↑↑

Metabolismus sacharidů

glykémie	N↑	↑↑	↑	↑↓
příjem glukózy tkáněmi	↑	↑↑	N↑	↓
glukoneogeneze	↑	↑↑↑	↑↑	N↓
produkce laktátu	↑	↑↑	↑↑	↑↑↑
laktatémie	N	↑	↑↑	↑↑↑
laktát/pyruvát	N	N	↑	↑↑

Metabolismus lipidů

triacylglyceroly	N	N↑	↑↑	↑↓
cholesterol	N	N↑	↓	↓↓
NEMK	N↑	N↓	↓	N↑
endogenní lipolýza	↑	↓	N↑	↑
lipoproteinová lipáza	N↑	N↓	↓↓	↓↓↓
beta-oxidace	↑	N↓	↓↓	N↓
produkce ketolátek	↑	↓	↓	↓

Metabolismus proteinů

katabolismus	↑	↑↑↑	↑↑↑	↑
anabolismus	↑	↑	↑N	↓
tvorba močoviny	↑	↑↑↑	↑↑	↓
tvorba amoniaku	N	N	↑	↑
aromatické aminokyseliny	N	↑	↑↑	↑↑↑
rozvětvené aminokyseliny	N	↑N	↑N	↑N↓

Legenda

↑, ↑↑, ↑↑↑ = zvýšení a jeho intenzita

↓, ↓↓, ↓↓↓ = snížení a jeho intenzita

N = normální hodnota

Další informace

Syndromy MODS/MOF/MOFS

Syndromy ALI/ARDS

Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS)

Syndrom smíšené antagonistické odezvy (MARS)

Syndrom kompenzované protizánětlivé odpovědi (CARS)

Antonín Kazda

Sepse