Syndrom víceorgánové dysfunkce (Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS) je situace, při které dochází k primárnímu nebo sekundárnímu dynamickému rozvoji četných dysregulací v organismu. Je důsledkem funkčního i strukturálního poškození většího počtu orgánů a orgánových i celotělových systémů různými noxami. Orgány, orgánové i celotělové systémy mohou být postiženy již v bezprostředním  začátku, tj. primárně, nebo reagují až druhotně v  rámci  časově oddálené postagresivní odpovědi.

 

Kromě anatomicky vymezených orgánů postihuje dysfunkce také celé orgánové systémy, jako je endotel, mezotel nebo příčně pruhované svalstvo, a celotělové systémy, k nimž patří hemokoagulační nebo imunitní systém.

 

Procesy vedoucí k MODS se nastartují a rozvinou po aktivaci celé sítě mediátorů, enzymových reakcí a prozánětlivě i protizánětlivě působících substancí.

 

Dysregulace a dysfunkce jsou samy o sobě autoagresivní a autodestruktivní. Mohou být kompenzovány rezervami a regeneračními schopnostmi organismu jen do určité míry, kterou může doplňovat intenzivní léčebná podpora.

 

Pokud endogenní rezervy, podpořené resuscitačními postupy nedostačují, vyústí MODS

• víceorgánového selhání (MOF)
• víceorgánového a systémového selhání (MOSF)

 

 

Primární MODS je situace, kdy původní noxa  vede bezprostředně k důsledkům přesahujícím přímo postižený orgán nebo oblast, a celý organismus je postižen závažnou vitální dysfunkcí až selháním.

 

Rychlá sekvence se odehrává nejčastěji v úrovni základních životních funkcí. Ke klinickým příkladům patří např. oběšení s akutním dušením, maligní dysrytmie při akutním infarktu myokardu se zástavou krevního oběhu, akutní otrava oxidem uhelnatým s dyshemoglobinemií a smrtí mozku.

 

 

Sekundární MODS vzniká až po určitém časovém intervalu – je odpovědí vzdálených orgánů a celotělových systémů na toxiny. Ty se šíří nejen z místa původního postižení, ale především  z oblastí ischemických polostínů v nejbližším i vzdáleném okolí. Takový stav je často důsledkem vazokonstrikce střevní stěny, dochází pak k invazi mikrobů z kolon při sekundární ischemické kolitidě, při střevním slizničním traumatu. Jindy se toxiny  vyplaví např. z dolních končetin po povolení dlouho uzavřené svorky na aortě, po dekompresi a reperfúzi svaloviny a měkkých tkání dolních končetin  při crush syndromu apod.

 

Mezi nejčastější příčiny patří  dlouhotrvající šok, preeklampsie, syndrom mrtvého plodu, pankreatitida, sepse při peritonitidě, otevřené zlomeniny bérců, protrahovaný mimotělní oběh s nízkým minutovým objemem srdečním, transfúze inkompatibilní krve apod.

 

 

Patofyziologie

Přesná patofyziologie není známa. Hovoří se o imunitní autoagresi z neúčelné dysregulace a  šíření patofyziologických a patobiochemických změn mimo původní ložisko. Dochází ke  generalizaci, vzniká poškození endotelu, dochází k  aberantní aktivaci leukocytů s uvolněním destruktivních enzymů,  k iniciaci řady kaskád – cytokinových, hemokoagulační,  komplementu. Za „motor“ sekundárního MODS se považuje ischemie stěny střevního traktu při larvovaném, tzv. kompenzovaném šokovém stavu. Odsud   působky pronikají do cirkulace jater a plic. Přesný výklad není dosud jasný a léčba je především symptomatická.

 

Průběh

MODS má svou dynamiku - vznik, rozvoj, selhání poškozených a dysfunkčních orgánů a systémů nebo naopak postupnou úpravu funkcí – úplnou či alespoň částečnou.

 

Rozlišujeme fázi

·        iniciace,

·        propagace,

·        plného klinického i laboratorního obrazu ,

·        ústupu nebo naopak dosažení letálních hodnot s oddálenou smrtí.

 

Projevy jsou dány a modifikovány  časovými fázemi, sekvencí a dominancí příznaků ze strany jednotlivých orgánů a systémů. Vývoj MODS probíhá současně s klinickým obrazem, který byl vyvolán původní noxou.

 

MODS má po iniciaci nejčastěji sekvenční ráz manifestace se strany více orgánů a systémů. Přiřazujeme jim jednotlivé samostatné názvy:

• ARDS
• syndrom diseminované intravaskulární koagulace (DIC)
• akutní renální selhání
• hepatorenální syndrom,
• myorenální syndrom apod.

 

 

Časná fáze MODS

Projevuje se již v prvních hodinách až dnech v rozvojem  DIC, ARDS,  imunitním zhroucením a vystupňovaným katabolismem namířeným  k degradaci bílkovin, zejména příčně pruhovaného svalstva.

Připojuje se postižení renálních funkcí, především tubulárních. Vylučování rozpadových katabolitů ovlivňuje i snížená glomerulární filtrace.

 

Dysfunkce postihuje i myokard, v mozku má obraz toxické encefalopatie. Slizniční trauma tenkého střeva a ischemická kolitida umožňují přestup mikrobiální flóry a toxinů porušenou integritou stěny do oběhu a tím druhotně ovlivňují vzdálené orgány. V trávicí trubici se při paralytické reakci gastrointestinálního traktu zadržuje toxicky působící tekutina.

 

Pozdní fáze MODS

V pozdější fázi obraz, průběh i morbiditu doplňují:

• nozokomiální infekce a sepse
• myopatie, nazývaná rovněž ICU myopatie a difúzní axonální neuropatie:

O myopatii svědčí celková  slabost a ochablost, ztráta tělesné hmotnosti. Příznaky jsou často jsou spojeny s nízkou kalemií, s poklesem hodnot kreatininu a urey  v séru. Sníží se i  výdej urey a  kreatininu  močí. Myopatii je možno ověřit svalovou biopsií. Difúzní axonální neuropatie je prokazatelná s pomocí EMG a ze vzestupu specifické  neuroenolázy. Tato nervosvalová porucha je dnes řazena mezi orgánová selhání.

 

 

Laboratorní obraz v časné fázi

  

Sledované parametry:

·         Prokalcitonin, CRP – pokrývají celé spektrum:  významný vzestup.

·         Oxygenační index: paO₂/FIO₂: pokles – je součástí skórovacích schémat.

·         p_aO₂, S_pO ₂, SaO₂: Hodnoty jsou sníženy a reagují minimálně na zvýšení FIO₂. Naproti tomu se všechny uvedené hodnoty zvýší po zařazení endexspiračního přetlaku (PEEP – positive endexpiratory  pressure) a to při spontánním dýchání pacienta i po zahájení umělé ventilace.

·         AT III.- antitrombin III., antitrombin: významný pokles o desítky procent oproti normě.

·         Trombocyty: pokles počtu destiček v kolující krvi, významný zejména při poklesu k hodnotě 100x10⁹/l a níže.

·         Leukocyty: početní  vzestup nad 10x10⁹/l nebo naopak pokles pod 4x10⁹/l.

·         Lymfocyty v diferenciálním rozpočtu bílého obrazu: pokles relativní hodnoty pod 10% nebo výstižněji pokles absolutního počtu pod hodnotu 1x10⁹/l.

·         Sérová amyláza: vykazuje vzestup nejen při pankreatitidě, ale i po ischemii pankreatu při šoku, po pádu z výše, při hrozícím ARDS.

·         Lipáza, charakteristická pro pankreatitidu, popř. pro traumatické poškození pankreatu, reaguje s časovým odstupem, tj. s pozdějším vzestupem; hodnoty klesají rovněž pomaleji než hodnoty amylázy při zlepšování klinického stavu.

·         Sérové hodnoty ALT: charakteristický je vzestup i při kompenzovaném šoku na hodnoty 2 - 5 µkat/l v průběhu několika málo hodin. Vzestup následuje i po hypoxii bez šokové hypotenze a hypoperfúze jater.

·         Přítomnost peroxidu ve vydechovaném vzduchu se považuje za odraz vzniku volných kyslíkových radikálů ale v praxi se nevyšetřuje.

·         Hladiny albuminu při syndromu úniku malých bílkovin z cévního řečiště po postižení endotelu  kapilár poklesnou na hodnoty přibližně 30 g/l.

 

Rozvinutý MODS

Biochemické výsledky odrážejí intenzitu funkčního postižení jednotlivých orgánů.

Vyšetřujeme:

·         Postižení plic – ALI, ARDS: p_aO₂, SaO₂, oxygenační index, laktátémie

·         Diseminovaná intravaskulární koagulace: aPTT, PT, TT, AT III, hladina fibrinogenu, počet trombocytů, D-dimery, (FDP)

·         Funkce jater: ALT, AST,ALP, GGT, hladina celkového, volného a konjugovaného bilirubinu

·         Funkce ledvin: kreatinin, urea, clearance kreatininu, bilance vody, odpady iontů (Na, K, Cl), urey, kreatininu, proteinúrie, kvantitativní analýza močového sedimentu (Hamburger); sleduje se hodinová diuréza, barva moče (volný hemoglobin, myoglobin)

·         O celkovém postižení vypovídají prokalcitonin, CRP, zvýšená laktátémie. Sedimentace krevní - FW ani počet leukocytů nejsou v tomto období signifikantní. Hypalbuminemie se po infuzích albuminu neupraví. Přes podávání diuretik trvá retence tekutin s jejich pozitivní bilancí. Tekutina stagnuje v podkoží akrálních částí rukou, v bederní krajině, v níže uložených oblastech stehen, v intersticiu plicní tkáně, v lumen trávicí trubice.

 

Další informace

ARDS

Syndrom DIC

Syndrom kompenzované protizánětlivé odpovědi (CARS)

Syndrom smíšené antagonistické odezvy (MARS)

Syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS)

Syndromy MODS/MOF/MOFS

Selhání víceorgánové (MOF)

Selhání víceorgánové a systémové (MOSF)

 

 

 

Antonín Kazda

.