Syndromy víceorgánové dysfunkce a víceorgánového
selhání jsou klinické jednotky s různou tíží a rozsahem dysregulací nebo
selhání orgánů nebo systémů.
Lze sem zařadit
Syndrom víceorgánové dysfunkce (Multiple Organ
Dysfunction Syndrome, MODS) představuje primární nebo sekundární dynamický
rozvoj četných dysregulací v organismu. Je důsledkem funkčního i
strukturálního poškození většího počtu orgánů a orgánových i celotělových
systémů různými noxami. Orgány, orgánové i celotělové systémy mohou být
postiženy již v bezprostředním začátku, tj. primárně nebo reagují až
druhotně v rámci časově oddálené
postagresivní odpovědi.
Kromě anatomicky vymezených orgánů postihuje
dysfunkce také celé orgánové systémy, jako je endotel, mezotel nebo příčně
pruhované svalstvo, a celotělové systémy, k nimž patří hemokoagulační nebo
imunitní systém.
Procesy vedoucí
k MODS se nastartují a rozvinou po aktivaci celé sítě mediátorů,
enzymatických reakcí a prozánětlivě i protizánětlivě působících substancí.
Dysregulace a dysfunkce jsou samy o sobě
autoagresivní a autodestruktivní. Mohou být kompenzovány rezervami a
regeneračními schopnostmi organismu jen do určité míry, kterou může doplňovat
intenzivní léčebná podpora.
Pokud endogenní
rezervy, podpořené resuscitačními postupy nedostačují, vyústí MODS do víceorgánového selhání (Multiple Organ
Failure, MOF) popř. do víceorgánového a
systémového selhání (Multiple Organ and Systemic Failure, MOSF).
Jsou to
následující parametry:
·
leukocyty:
polymorfonukleáry, mononukleáry, lymfocyty (uplatňuje se vliv uvolněných
enzymů)
·
mediátory:
cytokiny, bradykinin, histamin (uplatňuje se jejich toxický vliv, mají vliv na
vazotonus)
·
PAF
(platelet activationg factor), plasmatické koagulační faktory a jejich systém
·
trombocyty
(mikrotrombotizace)
·
endotel,
popř. mezotel peritonea a pleury (rozvolnění a podráždění vede k adhezi
leukocytů)
Podíl MODS a MOF na
celkové letalitě často převyšuje 50 %. Selhání jednoho důležitého orgánu
znamená samo o sobě 33% letalitu. Selhání dvou orgánů/orgánových systémů má 56%
letalitu. Selhání tří orgánů/orgánových systémů je zatíženo nezávisle na
původní noxe svou vlastní 85% letalitou.
Předem nelze
stanovit, kteří pacienti budou reagovat vznikem MODS a MOF, nemáme účinnou a
spolehlivou profylaxi.
Míra
funkčního poškození při MODS/MOF se nejvýstižněji vyjadřuje skórovacími systémy jako jsou SOFA (Systemic/Organ Failure Assessment Score)
nebo LODS
(Logistic Organ Dysfunction System). Oba jsou zaměřeny především na
morbiditu a jejich korelace s mortalitou je volná. Opírají se jak o
životní funkce, tak i o parametry biochemické a hemokoagulační: oxygenační
index (tj. poměr mezi paO2 a FiO2), hodnoty kreatininu, urey,
bilirubinemii, počty trombocytů, leukocytů a protrombinový čas.
Hodnotí
se numerické skóre, jehož výše je projevem závažnosti stavu. Zohledňují i
léčbu, takže lze posuzovat její úspěch či neúspěch, tj. restituci funkcí nebo
naopak jejich tendenci ke zhroucení.
Letalita MODS, resp. MOF se v posledních letech
vzdor přesnějším a podrobnějším znalostem výrazněji nezlepšila. Závisí na počtu
selhavších orgánů, orgánových systémů a celotělových systémů. Dále je významné,
který orgán/systém byl postižen takovou měrou, že jeho funkce selhala.
K nejzávaznějším patří v tomto smyslu diseminovaná intravaskulární
koagulace (DIC) s akutním nástupem a rozvojem
v porodnictví a v traumatologii, kdy průběh končí vykrvácením.
K nejobtížněji léčebně zvládnutelným patří syndrom akutní dechové tísně
(ARDS) s masivní intraalveolární exsudací tekutiny bohaté na
bílkovinu při sepsi, pankreatitidě nebo po polytraumatu. Letalita ARDS dosahuje stále 40 – 60 % a končí projevy
kritické hypoxemie a hypoxie s
nezresuscitovatelnou asystolií.
Laboratorní obraz
Skórovací schémata
vycházejí z údajů poměrně rozvinuté dysfunkce při sekundárním MODS až MOF.
Úkolem klinického lékaře by mělo být včasné
vyšetření prospektivních a validních
markerů. Ty však nejsou bohužel ještě běžně dostupné.
Zatím nemáme
jednotný soubor vyšetření, který by diferenciálně diagnosticky jednoznačně
odlišil SIRS,
MARS, CARS, MODS a sepsi v jejich
velmi časné fázi. Jsou si velmi podobné.
Je třeba získat informace o
dominanci, prevalenci postižení jednotlivých orgánů a systémů. V porodnictví
je např. vitálně důležitá DIC. Při polytraumatu je v popředí riziko ARDS.
U sepse mají oba tyto systémy zásadní význam. U pankreatitidy vstupuje do časné
fáze hemodynamicky významný hypovolemický šok spolu s toxickou
encefalopatií, následován ARDS.
Genetické informace
o individuální dispozici ke vzniku a rozvoji MODS zatím postrádáme. Jako slibná
se jeví metodika stanovující míru adherence endogenní mikrobiální flóry na
nosní sliznici. Je-li významná, je dispozice k dekompenzaci CARS značná.
Cytokiny mají velmi
krátký plasmatický eliminační poločas, pohybující se v řádu 18 - 20 minut.
Nemusí být proto vždy a včas zachyceny a tedy ani diagnosticky využity.
Obraz MODS může vlivem léčby ustrnout v určité fázi. Podpůrné resuscitační metody – oxygenoterapie,
umělá plicní ventilace, mimotělní eliminační metody, komplexní medikace udržují
sledované parametry na hranici hodnot těsně pod kritickými. Klinická
interpretace biochemických výsledků pomáhá rozpoznat, zda je organismus schopen
tolerovatelných výsledků dosahovat i při omezování a vysazení trvalé
resuscitační podpory.
Biochemické sledování plní svůj účel v situacích, kdy klinicky předpokládáme iniciaci a rozvoj MODS/MOF při přítomnosti SIRS podle známého patofyziologického modelu.
Vyčerpání rezerv znamená přechod MODS k MOF. Vyčerpání rezerv vede nejen k poklesu TNFalfa, ale i k poklesu kortizolemie, k nedostatečné reakci na podání kortikotropního hormonu. Klesne hladina testosteronu, sníží se hodnoty tyreohormonů – T3, T4 na dolní hranici normy. Klesne hodnota transferinu.
Klesne hladina cholesterolu. Výdej dusíku a kreatininu klesne u pacientů, kteří v rámci katabolické fáze ztratili své zásoby bílkovin v příčně pruhovaném svalstvu.
Kyslíkové parametry SpO2, paO2 opět reagují na změny FIO2, tj. zvýší se po zvýšení koncentrace vdechovaného kyslíku, zatímco endexpirační přetlak (PEEP), účinný v časné fázi, ztratí svou působnost. Změny svědčí o úklidové reakci v alveolech a o fibrotické přeměně plíce.
Pacienti, které nelze odpojit pro myopatii i pro plicní postižení těžkým ARDS s přestavbou plicní tkáně mají sice stabilizovány hodnoty krevních plynů, ale při odpojování od ventilátoru reagují velmi záhy postupným klesáním SpO2 a zvyšováním hladiny laktátu vlivem neúměrné zátěže dechovou prací.
V bílém krevním obraze vymizí tyčky a eozinofily. Pokles imunity se přibližně v 75% projeví negativním kožním testem (skin test) pozdní imunity. Projeví se známky nedostatečnosti jednotlivých orgánů a orgánových systémů.
MODS/ MOF druhotného typu s reakcí vzdálených orgánů je
vždy závažný a vyčerpávající stav s protrahovaným
trváním. K němu se stále druží působení vyvolávající příčiny – polytrauma,
pankreatitida apod. Velmi často se připojují nozokomiální infekce, např.
ventilátorová pneumonie nebo endogenní katétrová sepse, jejichž vznik je
usnadněn souběžnou imunologickou inkompetencí.
Poznámka
Při
zpracování tohoto materiálů byly použity a upraveny texty J. Drábkové (In: T. Zima a kol., Laboratorní
diagnostika, Galén, Praha 2002).
Další informace
Syndrom kompenzované
protizánětlivé odpovědi (CARS)
Syndrom smíšené antagonistické
odezvy (MARS)
Syndrom systémové zánětlivé
reakce (SIRS)
Syndrom víceorgánové dysfunkce
(MODS)
SOFA (Systemic/Organ Failure
Assess. Score)
LODS (Logistic Organ Dysfunction
System)
Antonín Kazda
.