Jako Cushingův syndrom se označuje
nadprodukce steroidů kůrou nadledvin. Jeho roční incidence se odhaduje asi na
1-3 na milion obyvatel. Příčinou spontánního Cushingova syndromu (tj.
nevyvolaného iatrogenně terapií kortikoidy) je v 70% adenom hypofýzy produkující
ACTH – Cushingova choroba. V 5-10% případů je nadbytek ACTH produkován
extrahypofyzárními tumory (ovískovým karcinomem plic, karcinoidem bronchu,
medulárním karcinomem štítné žlázy, tumorem Langerhanzových ostrůvků
pankreatu). Tato jednotka se označuje jako ektopický ACTH syndrom. Čtvrtina Cushingových syndromů je způsobena
autonomní produkci steroidů kůrou nadledvin při adenomu nebo karcinomu (v
poměru asi 2:1) a velmi vzácně (v několika promile) primární bilaterální
hyperplazií kůry.
Klinický obraz
Je
dán zvýšenou hladinou nadledvinových glukokortikoidů, mineralokortikoidů a
androgenů Typický je váhový přírůstek spojený s redistribucí tuku, který
se hromadí v obličeji (měsíčkovitý plethorický obličej), na hrudníku
(tukový hrb) a na břiše. Proteinový katabolizmus způsobuje ztenčení a fragilitu
kůže s tvorbou širokých purpurově zbarvených strií na břiše, bocích i
v axilách a plethorou obličeje. Dochází snadno k podkožnímu krvácení
a imunosuprese způsobuje často pomalu se hojící hnisavá kožní ložiska a
plísňové postižení kůže a nehtů. Nadbytek androgenů působí u žen hirsutismus a
poruchu menstruačního cyklu. S centrální obezitou kontrastují tenké
končetiny při svalové atrofii, slabost a únava jsou důležitými známkami
choroby, v pokročilejších případech nejsou nemocní schopni vstát ze dřepu
bez pomoci rukou. Zvýšení kostní resorpce a útlum novotvorby vede
k osteoporose zejména ve spongiózní kosti s bolestmi v zádech
a kompresívními frakturami obratlů.
Hyperkalciurie vede u 15 % nemocných k výskytu nefrolitiázy. Nadprodukce
nadledvinových steroidů s mineralokortikoidním účinkem (včetně kortisolu) a
porucha glukózové tolerance s hyperinsulinismem vedou k hypertenzi,
otoky DK jsou časné a přispívá k nim také zvýšená propustnost kapilár, hypalbuminémie,
event. kardiální dekompenzace. Hyperkortisolizmus působí často psychické změny
od mírných příznaků anxiózních, nervové lability, poruch spánku nebo euforie až
po příznaky psychotické s těžkou depresí nebo halucinacemi.
Stanovení diagnózy pro Cushingův syndrom je charakteristická ztráta normálního
diurnálního rytmu kortisolu. Ranní hladina kortisolu v séru bývá normální,
větší diagnostický význam má vyšší hladina odpolední a večerní. Zásadní
diagnostický význam má stanovení výdeje volného kortisolu močí za 24 hodin,
který představuje integrovanou hodnotu kortisolémie za uplynulý den a je
typicky zvýšen nad 276 nmol/24 hodin (100 μg/24 hodin). Diagnostická pro
hyperkortisolismus je nesuprimovatelnost kortisolu exogenně podaným kortikoidem
dexamethazonem.
Dexametazonový test provádíme pro stanovení diagnózy
Cushingova syndromu (s nízkou dávkou dexamethazonu) a pro diferenciální
diagnostiku původu hyperkortisolismu (s vysokou dávkou)
Při prokázání
Cushingova syndromu testem s nízkou dávkou Dexamethazonu zjišťujeme
v dalším kroku, zda hyperfunkce nadledvinové kůry je sekundární v důsledku
stimulace ACTH (ACTH dependentní Cushingův syndrom), nebo zda jde o primární
nadprodukci tumorem nadledviny. K tomu slouží stanovní hladiny ACTH
v séru. Tato je při tumoru nadledviny suprimována pod detekční limit, u
Cushingovy choroby je mírně vyšší, ale může být i normální (dokonce nízká
normální hladina stačí vyvolat hypersekreci z hypertrofických nadledvin),
u ektopického ACTH syndromu bývá hladina většinou vysoká. K odlišení
přispívá i suprese vysokou dávkou Dexamethazonu (viz výše) a Metopironový a CRH
test.
Protože adenom
hypofýzy si zachovává, na rozdíl od ektopického tumoru secernujícího ACTH, jak
suprimovatelnost kortikoidy, tak stimulovatelnost CRH, dochází po podání
metopironu k přemrštěnému vzestupu 17-OHCS a po aplikaci CRH
k jasnému vzestupu ACTH a kortisolu.
Rentgenologická vyšetření mají být indikována až na základě výsledku testů, u ACTH dependentního Cushingova syndromu MR hypofýzy, u independentního CT nadledvin. Není-li nález na MR hypofýzy jednoznačný slouží k definitivnímu odlišení mikroadenomu od ektopického ACTH syndromu katetrizace horních petrosních splavů. Při ní se odebírá krev na stanovení ACTH současně z obou petrosních splavů a z periferní žíly 4 a 0 minut před a za 3, 5 a 8 minut po podání 100 μg lidského CRH do žíly. U adenomu hypofýzy dochází (na rozdíl od ektopického zdroje ACTH) po stimulaci k promptnímu zvýšení ACTH v petrosním sinu s více než trojnásobným gradientem oproti periferní žíle. Stranový gradient může pomoci chirurgovi v lokalizaci adenomu, ale je málo spolehlivý.
Léčba
Konzervativní
terapie je možná pomocí blokády steroidogenezy v nadledvinách. Metodou volby je
léčba chirurgická. U adenomů nadledviny samozřejmě epinefrektomie, u Cushingovy
choroby transsfenoidální operace hypofýzy (a to i při negativním nálezu na MR,
který bývá u třetiny nemocných).
Další informace
Jan Čáp