Jako
Addisonova choroba se označuje primární nedostatečnost nadledvin. Její
incidence je asi 40 ‑ 60/milion obyvatel. Příčiny jsou různé,
akutní insuficience může vzniknout v důsledku krvácení do nadledvin při
antikoagulační terapii nebo při meningokokové sepsi s disseminovanou
intravaskulární koagulací.
Sekundární
nedostatečnost nadledvin (hypoadrenokorticismus) je důsledkem chybění tonické
stimulace hypofyzárním ACTH v důsledku postižení hypofýzy nebo hypotalamu
(terciální hypoadrenokorticsmus z chybějící hypotalamické sekrece CRH).
Klinický obraz
Při chronickém průběhu si
nemocní stěžují zejména na slabost a únavnost zhoršující se při jakékoliv
zátěži. Dále přistupují gastrointestinální příznaky – nechutenství, které spolu
s hypohydratací vede prakticky vždy k váhovému úbytku, nauzea,
zvracení, bolesti břicha, poruchy stolice. Velmi časté jsou ortostatické
závratě a kolapsy. Nemocní mají rádi slané pokrmy a chladné nápoje. Vyskytují
se difusní myalgie a artralgie. Klinicky nacházíme u primární hypofunkce
typickou hyperpigmentaci kůže a sliznic, způsobenou zpětnovazebným zvýšením
hladiny ACTH a dalších peptidů vznikajících z POMC, které mají melanocyty
stimulující aktivitu. Nemocní jsou asteničtí, krevní tlak je nízký, zejména po
postavení, a u žen je patrno snížené axilární a pubické ochlupení
v důsledku chybění nadledvinových androgenů. Splenomegalie a hypertrofie
lymfoidní tkáně, zejména tonzil a kalcifikace ušní chrupavky jsou vzácné.
Příčinou Addisonské krize je akutní poškození nadledvin při krvácení, embolii, nebo
meningokokové sepsi (Waterhouse-Friderichsenův syndrom) Může se rozvinou i u
chronické insuficience při stresové situaci (interkurentní onemocnění, úraz,
operace, nezvyklá námaha), intoxikaci (alkoholem) pokud nebyla substituční dávka
kortikoidů adekvátně zvýšena nebo po aplikaci nevhodných léků. Bolesti břicha,
eventuálně zad, nauzea a zvracení ve spojení se šokem jsou doprovázeny
zmateností, soporózním až komatózním stavem. Současně může být zvýšená teplota
a při meningokokové sepsi krvácivé projevy v důsledku disseminované
intravaskulární koagulace.
Sekundární
nadledvinová nedostatečnost je způsobená chyběním stimulace nadledvinové kůry
hypofyzárním ACTH. Vzniká v důsledku hypotalamo-hypofyzární, nebo jako
důsledek dlouhotrvající zpětnovazebné suprese ACTH farmakologickými dávkami
kortikoidů. Projevuje se podobnými příznaky, samozřejmě s výjimkou
hyperpigmentace (hladina ACTH je nízká) a mineralokortikoidní insuficience
(stimulace aldosteronu systémem renin-angiotenzin je zachována).
Stanovení diagnózy
Laboratorně
nacházíme u Addisonovy choroby:
·
hyponatrémii,
·
hyperkalémii,
·
hypochloremickou alkalózu v důsledku deficitu mineralokortikoidů.
Hyponatrémie
bývá i u sekundárního hypoadrenokorticismu v důsledku inadekvátní sekrece
ADH (hyperkalémie při normální sekreci mineralokortikoidů chybí).
V krevním obrazu je typická normocytární anémie, která však může být
maskována hypovolémií, eoizinofílie, lymfocytóza a neutropenie. Hypoglykémie je
častější u sekundárního hypokorticismu při chybění dalších hypofyzárních
hormonů s kontraregulačním účinkem vůči inzulínu.
Plazmatická
hladina kortisolu, DHEA-S a při primárním hypoadrenokorticismu i aldosteronu je
snížena, stejně jako vylučování volného kortisolu a jeho metabolitů (17-OHCS a
17-KS) močí, ale hodnoty se u lehčího postižení překrývají s normou.
Rozhodující pro stanovení diagnózy je proto stimulační test s ACTH
Rozlišení
primární od sekundární nadledvinové insuficience je většinou možné stanovením
bazální koncentrace ACTH a plazmatické reninové aktivity. V důsledku
chybění zpětnovazebné inhibice jsou tyto hodnoty u primárního postižení výrazně
(v případě ACTH o řád) zvýšené, u sekundárního hypoadrenokorticismu jsou nízké,
nebo nepřiměřeně normální. Protrahovanou třídenní stimulaci infuzí ACTH (po
které dochází u sekundární insuficience k postupnému vzestupu sekrece
kortisolu, měřené pomocí výdeje kortisolu močí) je proto dnes nutno provádět
zcela výjimečně.
Autoprotilátky proti kůře nadledvin se vyskytují u 60 – 70 % nemocných
s autoimunní adrenalitidou. Při jejich výskytu u dosud nepostižených
jedinců vzniká insuficience nadledvin s frekvencí až 19 % za rok.
Léčba
Addisonská
krize je život ohrožující stav. I při pouhém podezření na tuto jednotku
podáváme kromě základní terapie hypovolémie (především intenzivní infúzní léčby
F1/1 a glukózy za kontroly centrálního žilního tlaku) hydrokortison
v infuzích v dávce 300 - 400 mg denně.
Chronická
substituce spočívá v perorálním podávání kortikoidů, nejčastěji
Hydrokortisonu, současně je třeba zajišťovat i mineralokortikoidní substituci.
Další informace
Jan Čáp