Metylmalonové acidémie (MMA) jsou skupinou několika klinicky podobných a
poměrně běžných dědičných metabolických poruch ve zpracování methylmalonátu a
propionátu
Synonyma: Methylmalonic acidemia Mut0, Mut-cblA a
Mut-cblB, Methylmalonic aciduria vitamin B12 responsive, due defect in
synthesis of adenosylcobalamin, cblA or cblB complementation type
Klasifikace (Blau, 2003): 7.8
McKusick (OMIM): 251000 (methylmalonyl CoA mutáza) 251100
(cbl A) a 251110 (cblB)
Chromozomální
lokalizace: 6p21 (mutáza),
4q31.1-q31.2 (gen MMAA u cblA) a 12q24 (gen MMAB u cblB)
Defekt enzymu: EC 5.4.99.2 (deficit mutázy), deficit transportéru kobalaminu do mitochondrií u cblA, deficit kobalamin transferázy u cblB
Výskyt: jedna z nejběžnějších organických
acidurií, v ČR bylo diagnostikováno nejméně 6 pacientů s deficitem mutázy,
1 pacient s cblA a 1 pacient s cblB
Izolované geneticky
podmíněné metylmalonové acidémie či acidurie (tj. bez kombinace
s homocystinurií) jsou způsobené funkčním deficitem aktivity
methylmalonyl-CoA mutázy (buď v důsledku mutací v samotném apoenzymu
nebo sekundárně při defektech v syntéze a transportu adenozylkobalaminu).
Klinický obraz: Metylmalonové acidémie či acidurie jsou
typickým reprezentantem organických acidurií. Nástup příznaků a tíže onemocnění
je různá, deficit mutázy může mít průběh těžší nebo podobný jako mají defekty
cblA a cblB. Akutní ataky metabolického kómatu se mohou objevovat intermitentně
při zvýšeném katabolickém stavu či zvýšeném přívodu bílkovin, u těžších forem
se první ataka objevuje během několika dnů po porodu. V akutní atace bývá
patrné nechutenství se zvracením a postupně progredující porucha vědomí, které
bez léčby může skončit smrtí při edému mozku, u novorozenců může akutní nástup
příznaků připomínat sepsi. V chronických fázích nemoci bývá přítomné
neprospívání, různá míra psychomotorické retardace, neurologické komplikace
nemoci se projevují především tonusovými a mozečkovými příznaky. Závažnou
chronickou komplikací MMA (a to i léčené) je postupné zhoršení renálních funkcí
během dětství..
Laboratorní
nález: Při běžných
laboratorních vyšetřeních se v akutní atace prokazuje ketonurie s
metabolickou acidózou, může být přítomna mírná hyperamonémie, může být přítomna
pancytopenie. V metabolickém vyšetření je typické středně až masivně
zvýšené vylučování kyseliny metylmalonové v moči (závisí na typu
onemocnění, u těžkého deficitu mutázy bývá vylučování MMA podstatně vyšší než u
poruch v syntéze adenozylkobalaminu), doprovázené zvýšeným vylučováním
metylcitrátu a variabilním množstvím 3-hydroxypropionátu; koncentrace kyseliny
metylmalonové je zvýšená i v séru.
Léčba: Léčba této choroby je svízelná a prognóza i při dobře vedené léčbě je nejistá, zejména co se týká stavu CNS a renálních funkcí. V akutní atace jsou nejdůležitější eliminační metody a obecná péče o energetický metabolismus se zábranou katabolismu. V chronických fázích nemoci je potřebná nízkobílkovinná dieta s omezením přívodu mastných kyselin s lichým počtem uhlíků, suplementace směsí aminokyselin bez izoleucinu, valinu, methioninu a treoninu, podávání karnitinu.Pacienti s defektem v syntéze adenozylkobalaminu mohou velmi dobře reagovat na parenterální podávání farmakologických dávek kobalaminů, nejlépe ve formě hydroxokobalaminu. Alternativním postupem zejména při orgánovém selhávání je transplantace jater nebo jater a ledvin.
Physician’s Guide
to the Laboratory Diagnosis of Metabolic Diseases. 2nd Edition. Eds.
N. Blau, M. Duran, M. E. Blaskovics, K.M. Gibson. Springer Verlag, Berlin
Heidelberg, 2003. ISBN 3-540-42542-x.
The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease, 8th Edition by Charles R.
Scriver, Artur L. Beaudet, William S. Sly and David Valle, Mc Graw-Hill
Companies, USA 2001. ISBN 0-07-116336-0
Další informace