Stanovení volných lehkých řetězců imunoglobulinů je kvantitativní stanovení na principu imunoturbidimetrie nebo imunonefelometrie, které využívá tzv. hidden epitopy lokalizované na variabilních částech lehkých řetězců. Hidden epitopy na lehkých řetězcích inkorporovaných v molekulách intaktních imunoglobulinů nejsou exponovány – stanovení dokáže tedy spolehlivě odlišit volné lehké řetězce od vázaných.

Fyziologicky jsou lehké řetězce při syntéze imunoglobulinů produkovány v nadbytku, ale jejich poměr (t.j. K/L) se pohybuje v relativně úzkém rozmezí (0,25-1,65). Většina monoklonálních gamapatií je spojena s určitým stupněm dysregulace a desynchronizace v syntéze imunoglobulinů, u většiny z nich nacházíme patologické hodnoty ve smyslu zvýšení jednoho typu lehkého řetězce a/nebo jejich patologického poměru.

Stanovení

- zvyšuje pravděpodobnost diagnózy monoklonální gamapatie, zejména tzv. nízkosekrečních forem (myelom s produkcí jen lehkých řetězců, nesekreční myelom, light chain deposition disease, primární AL-amyloidóza), v některých případech ji zpřesňuje,

- umožňuje monitorování průběhu prakticky všech monoklonálních gamapatií,

- u nemocných v terapii umožňuje posouzení časné terapeutické odpovědi (na podkladě biologického poločasu, který je u volných lehkých řetězců 2-6hod, zatímco IgG asi 21 dnů),

- umožňuje časnou diagnózu relapsu onemocnění a

- posouzení přítomnosti reziduální nemoci,

- u nemocných s MGUS umožňuje rizikovou stratifikaci

- Stanovení má vysokou negativní prediktivní hodnotu, lze ji využít v diferenciální diagnostice nejasných laboratorních nebo klinických nálezů, které mohou imitovat příznaky maligní monoklonální gamapatie, nejčastěji mnohočetného myelomu – nepřítomnost migrační atypie v elektroforeogramu séra s normálním poměrem K/L s pravděpodobností 99% vylučuje monoklonální gamapatii.

Indikace ke stanovení volných lehkých řetězců v séru při diagnostice, monitorování průběhu a hodnocení efektu léčby monoklonálních gamapatií lze zhruba rozdělit do tří okruhů:

Při klinickém podezření na monoklonální gamapatii je stanovení volných lehkých řetězců v séru integrální součástí vyšetření, vždy však musí být současně provedena elektroforéza séra i moči nemocného. Při nálezu atypické zóny v séru je třeba provést imunofixaci antiséry proti těžkým řetězcům. V případě nepřítomnosti atypické zóny v elektroforeogramu séra se současným patologickým zvýšením hladiny volných lehkých řetězců a/nebo indexu K/L je vhodné doplnit vyšetření imunofixací séra i moči s použitím antisér proti lehkých řetězcům. Stanovení volných lehkých řetězců v séru nelze použít pro screening monoklonálních gamapatií, protože asi 50% nemocných s MGUS má normální poměr K/L a má přitom v elektroforeogramu séra zónu kompletního, intaktního monoklonálního imunoglobulinu.

Význam stanovení volných lehkých řetězců imunoglobulinů v séru pro jednotlivé klinické diagnózy:

klinická diagnóza	patolog. FLC	diagnóza	monitorování
plazmocytom - s kompletním Ig - jen lehké řetězce - nesekreční	96% 100% >70%	+ ++ +++	++ +++ +++
AL-amyloidóza	100%	+++	+++
LCDD	100%	+++	+++
MGUS	≈60%	++	+++
m. Waldenström	97%	+	++
jiné	20%	?	+ ?

Diagnostická senzitivita poměru K/L v souboru nemocných s mnohočetným myelomem, AL-amyloidózou a LCDD je 89-100%, specifita 98-100%, PPV 91-100%, NPV 97-100% (95% konfidenční interval)

Při zahájení a v průběhu medikamentózní léčby monoklonálních gamapatií hodnotíme efekt ve vztahu k bazální hodnotě stanovené před zahájením léčby; obvykle se doporučuje vyšetření po celou dobu léčby v týdenních intervalech.

Sledování u nemocných se stacionárním průběhem monoklonálních gamapatií, kteří nejsou léčeni, je vhodné provádět po 4-6 měsících dle dalších výsledků a klinického stavu, u nemocných v remisi po medikamentózní léčbě obvykle v intervalech 2 – 3 měsíců, u nemocných s MGUS se zvýšeným rizikem přechodu do mnohočetného myelomu po 3 měsících.

Existují automatizované systémy založené na principu imunoturbidimetrie nebo imunonefelometrie. Oba systémy mají podobnou úroveň senzitivity (podle analyzátoru a možností ředících rozsahů i výrazně pod 3-5 mg/l), přesnosti (CV podle koncentrační hladiny většinou do 10%), ale liší se uživatelskými přístupy. Na základě analýzy výsledků firmy The Binding Site QA v letech 2004-2005 (6 kontrolních cyklů se vzorky séra a moče během roku) se lišily koncentrace FLC změřené na jednotlivých analyzátorech průměrně u FLC-K o 22%, u FLC-L o 20%, vypočítaný poměr K/L až o 57%. Ve vztahu k nemocným je třeba hodnotit zejména trend výsledků, avšak v rámci jedné laboratoře používající jeden typ analyzátoru rozptyl hodnot umožňuje spolehlivé sledování stavu onemocnění.

Sledování kostního postižení:

využívají se markery novotvorby kosti (osteokalcin, PINP, kostní frakce ALP) i osteoresorpce (NTx, β-CTx, ev. exkrece kalcia (dU-Ca/kreat.).

Další informace

Imunoglobuliny

Lehké řetězce volné v séru

Monoklonální gamapatie

Turbidimetrie

Nefelometrie

Jana Granátová

Lehké řetězce volné v séru: analytické možnosti stanovení